Dentre as diversas doenças de etiologia desconhecida que afetam o corpo humano, a capsulite adesiva (CA) tem importância pela sua relativa freqüência, dor muitas vezes incapacitante, limitação prolongada ou permanente da função e pela dificuldade de obter resultados satisfatórios e constantes com os métodos de tratamento até então conhecidos.
Duplay(22), em 1872, em seu artigo intitulado "A respeito da periartrite escapulumeral e da rigidez do ombro como sua conseqüência" , é quem descreve pela primeira vez esta doença. Salienta que o problema se deve a aderências das estruturas pericapsulares ao músculo deltóide e preconiza que o tratamento deve ter como objetivo a liberação destas; isso seria obtido através da manipulação sob narcose, método este descrito originalmente neste trabalho e utilizado até os dias de hoje por inúmeros autores(15,19,22,40,44,53,56,57,67,68,70,72,76).
Klapp & Riedel(39)(1916) pela primeira vez imputam a cápsula articular como a sede do problema, sendo que Neviaser(54), em 1945, dissecando vários cadáveres, confirmou o espessamento e a retração da mesma, além de sinais de processo inflamatório localizado, chamando então essa doença de "capsulite adesiva". O mesmo autor, em 1962(55), descreve os achados artrográficos da CA, observando diminuição do volume articular, com obliteração do recesso axilar e da bursa subescapular; recomenda este exame como teste diagnóstico importante para diferenciar a CA verdadeira de outras causas de dor e rigidez. Payr(56), em 1931, realiza a distensão hidráulica do tecido capsular retraído através de injeções intraarticulares, método que é uma das opções de tratamento(2,25,35,40,44,57).
Codman(14), em 1934, denomina esta entidade de "ombro congelado" e a atribui a uma tendinite dos rotadores curtos. Lippman(42)( 1943) atribui a causa a uma tendinite da cabeça longa do músculo bíceps, teoria esta popularizada por De Palma(18), em 1952. Steinbrocker(65), em 1947, pela primeira vez correlaciona a CA a uma disfunção do mecanismo reflexo neurovascular (como síndrome ombro-mão, distrofia de Sudeck, etc.), teoria esta aceita por outros autores(37,46,74,) .
McLaughlin(47,48), em 1951 e em 1961, enfatiza as muitas diferentes causas da CA e salienta a necessidade de tratar a causa primária. Alerta a respeito das complicações que podem ocorrer após a manipulação fechada do ombro, pois, baseado na sua experiência pessoal, encontrou que o tendão do músculo subescapular, a cápsula articular anterior e a cabeça longa do músculo bíceps do braço se rompem rotineiramente durante a manobra, podendo inclusive ocorrer fraturas do úmero proximal ou luxação glenumeral. Esta preocupação também é manifestada por De Palma(18) e por Watson-Jones (75), porém outros autores, como Lundberg(44) e Neer(53), apesar de referirem que estas complicações poderiam ocorrer, consideram a manipulação como um tratamento adequado.
Janda & Hawkins(36)(l993) referem que a manipulação sob narcose não modifica o curso da doença em pacientes com diabetes melito.
Coventry (16), em 1953, enfatiza que a melhor maneira para se tratar a CA é o diagnóstico precoce, encarando-a como uma forma de distrofia simpático-reflexa, referindo que se-ria possível tratar estes casos com bloqueios simpáticos. Sugere que alguns pacientes apresentam distúrbios de comportamento, chamando estes distúrbios de "personalidade periartrítica". Mani & col.(46) (1989) e Jeracitano & col.(37) (1992) demonstram a correlação entre a CA e a disfunção local do sistema nervoso autônomo (simpático) e isso é verificado pelas alterações encontradas na resposta da microcirculação a estímulos, resposta esta medida pelo sistema neurovegetativo.
Crisp & Kendall(17), em 1955, obtêm bons resultados no tratamento da CA com infiltrações locais de corticosteróides. Resultados semelhantes também foram obtidos por vários autores(6,8,34,66,67,70,78), porém Murnaghan & McIntosh(51) não obtiveram os mesmos resultados com este método de tratamento.
Lundberg (44)(1969), em importante estudo, analisa 147 casos de CA primária e 69 secundárias. Enfatizando a diferença entre ambas, ressalta que a CA primária difere em muitos aspectos da secundária, porém a retração articular e os efeitos imediatos da manipulação são os mesmos em ambos os grupos. Nota que a manipulação sob anestesia aumenta a velocidade da recuperação dos movimentos, porém não encurta a duração da doença, o que também ocorre nos casos tratados com distensão hidráulica. Faz também excelente estudo epidemiológico da doença.
Em 1972, Bridgman(11) identifica significativo aumento da CA em pacientes com diabetes melito, principalmente nos insulino-dependentes, quando comparados com pacientes não diabéticos. Por outro lado, Wright(79), em 1976, analisando 186 pacientes com CA, encontrou apenas seis casos associados à diabetes melito.
Reeves (60) e Grey(28) ( 1978) fazem estudo da história natural da CA idiopática, verificando que a sintomatologia persiste por prazo médio de dois anos, mesmo sem tratamento, teorizando então que a CA é uma entidade autolimitada.
Na última década, alguns autores(24,35,49) , com auxílio do artroscópio, procuram melhor identificar as alterações intraarticulares encontradas na CA.
As definições e os tratamentos das disfunções do sistema nervoso autônomo também são bastante discutíveis, porém é de consenso que os melhores resultados são obtidos com bloqueios deste sistema(65). Os corticosteróides também são muito utilizados, porém seu uso é controverso e empírico(3,6,8,23,34,66,67,70,78).
Brow(12), em 1988, publica artigo em que relata os resultados obtidos em uma série de pacientes com artrose do om-bro decorrente de artrite reumatóide, tratados com o bloqueio do nervo supra-escapular. Este método também foi utilizado por outros autores(7,23,27,73) , não só para tratamento da artrite reumatóide, como para lesões do manguito rotador, analgesia pós-fraturas da escápula, processos dolorosos desta articulação ou para permitir a redução de luxações anteriores do ombro.
Recentemente, em 1992, Wassef(74) publica artigo em que trata a CA com bloqueios sucessivos do nervo supra-es-capular. Utiliza esta técnica para o tratamento de nove pacientes e os resultados são bastante satisfatórios.
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados obtidos no tratamento da CA com o bloqueio do nervo supra-escapu-lar, associado ou não ao uso do corticóide, tomando como parâmetros a dor, a função, satisfação do doente e o tempo de evolução da doença.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Desde 1987, inúmeros pacientes com CA foram tratados pelo Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, inicialmente com manipulações sob anestesia, posteriormente com distensões hidráulicas e, há aproximadamente cinco anos, com os bloqueios do nervo supra-escapular. Devido às dificuldades em rever esses doentes, optamos por fazer um estudo prospectivo com pacientes que pudessem retornar periodicamente ao ambulatório e fornecer as informações necessárias para uma avaliação correta deste procedimento e de seus resultados.
Este estudo teve início em janeiro de 1993 e, até a data atual, 13 pacientes, 14 ombros, com estas características fo-ram tratados e avaliados, com seguimento mínimo de cinco meses e máximo de 17 meses, média de dez meses.
Oito pacientes eram do sexo feminino e cinco, do masculino. A idade média foi de 50,7 anos, variando de 26 anos a 64 anos. O membro dominante foi acometido em cinco pacientes, sendo que um paciente era ambidestro e um outro paciente tinha acometimento bilateral.
Os critérios utilizados para o diagnóstico foram de dor constante e de moderada a longa evolução (mínimo de quatro semanas), com limitação gradual dos movimentos da articulação, estando neste momento com perda de pelo menos 50% da rotação externa. Obviamente, foram excluídos os pacientes que apresentassem outras causas para esta limitação ou dor, como osteoartroses, consolidações viciosas, necroses, etc.
Todos os pacientes foram analisados radiograficamente com no mínimo três incidências, sendo estas: ântero-poste-rior com correção da anteversão da glenóide(41) (em rotação externa e interna) e axilar(69). A pneumoartrografia é um dos métodos de diagnóstico, pois mostra a constricção do recesso axilar, porém esta não foi utilizada em nossos casos. Em alguns casos, quando possível, a ressonância nuclear magnética foi realizada.
O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) (31) e a movimentação articular foi medida de acordo com a orientação dada pela AAOS (American Academy of Orthopaedics Surgeons -1965) (1). A classificação utilizada foi a proposta por Zuckermam(80)(1994) (tabela 1).
Quatro pacientes foram classificados como primários ou idiopáticos e nove, como secundârios, sendo que, destes, cinco intrínsecos, um extrínseco e três sistêmicos (diabéticos). Quanto à gravidade da doença, oito foram classificados como graves, seis como moderados e nenhum como leve. Seis pacientes apresentavam alterações no membro afetado, em especial na mão, como distúrbios de sensibilidade ou de sudorese, que, mesmo em grau mínimo, podiam ser relacionados a uma alteração do sistema nervoso autônomo.
O nervo supra-escapular (C5 e C6), que é originário do fascículo superior, atravessa a incisura da escápula por sob o ligamento transverso superior. Dirige-se para trás, percorrendo a fossa supra-espinhal, por debaixo do músculo supra-espinhal; contorna a incisura espinoglenóidea e alcança a fossa infra-espinhal.
O bloqueio do nervo é realizado com o paciente sentado e relaxado, com o membro superiores ao lado do corpo, e o médico em pé atrás do mesmo, palpam-se os parâmetros anatômicos, identificando a clavícula, articulação acromioclavicular, acrômio, espinha da escápula e processo coracóide. Para identificar o local da introcução da agulha, traçamos duas linhas imaginárias, sendo a primeira sobre a borda posteior da clavícula e a segunda sobre a borda anterior da espinha da escápula, formando então um ângulo de vértice lateral. É neste vértice, que a polpa digital facilmente identifica, que uma agulha de 4,0cm de comprimento deve ser introduzida, de cima para baixo, perpendicularmente à pele, transfixando os músculos trapézio e o supra-espinal, atingindo assim a fossa supra-espinhal. Deve-se tomar o cuidade de verificar que o ponto de introdução da agulha seja sempre lateral à ponta do processo coracóide. A ponta da agulha en-costa na superfície óssea da fossa supra-espinhal. Nessa momento, o paciente pode referir uma parestesia no ombro ou na face lateral do terço médio do braço, indicando a proximidade do nervo. Injetamos de 6 a 8 ml de solução anestésica, quantidade suficiente para garantir o bloqueio (figuras 1 e 2).
O anestésico utilizado é o cloridrato de bupivacaína (Marcaína®) a 0,5%, com bitartarato de epinefrina a 1:200.000, associados ou não a 80mg de 21-acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol®).
Os bloqueios anestésicos são realizados ambulatoriamente, com intervalos de três semanas, sendo que, no primento, e eventualmente no segundo e no terceiro, é associado o corticosteróide. A partir destes, passa-se a alternar bloqueios anestésicos com ou sem a associação de corticosteróides, man-tendo-se sempre o intervalo de três semanas. A utilização do corticosteróide depende da melhora da dor e de o paciente não ter doenças que o contra-indiquem, como por exemplo o diabetes(3). A epinefrina também foi contra-indicada no pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica ou cardiopatas.
Em nenhum dos pacentes foi adicionado qualquer outro tipo de tratamento complementar.
RESULTADOS
O que mais nos chamou a atenção, na avaliação dos nos-sos pacientes, foi a rápida diminuição da dor. Estes sofriam de dor havia seis meses, em média, variando de dois a 24 meses. Obtivemos alivío importante da dor (sem dor noturna e/ou em repouso e, eventualmente, às atividades) já no segundo bloqueio, em média (tabela 2).
Quanto à movimentação, os ombros tinham elevação média inicial de 81° (40o a 110°) e final de 136° (110° a 160o); obtivemos então um incremento médio de 55°. Quanto às rotações, a rotação externa média inicial era de +3° (-20° a +30o) e a final de 42° (+10° a + 90o); o incremento médio na rotação externa foi de 39°. O incremento médio na rotação interna foi de sete vértebras.
Doze pacientes retornaram às suas atividades normais e estavam satisfeitos com os resultados obtidos. Quanto ao método de avaliação escolhido, UCLA(31), quatro ombros foram classificados como resultado excelente, cinco como bom, quatro como regular e um como ruim.
Radiograficamente, encontramos osteoporose muito importante em todos os ombros examinados; e a ressonância nuclear magnética, nos casos em que foi feita, mostrou claramente alterações importantes na cápsula articular. O tempo médio de duração do tratamento foi de 4,5 meses, mínimo de dois e máximo de nove meses, e o número de bloqueios variou de três a dez, com média de 6,8 bloqueios.
DISCUSSÃO
Tradicionalmente, na terminologia ortopédica nacional, o nome Duplay é utilizado para denominar diversos processos localizados na articulação do ombro, como a tendinite calcárea, bursites, ombro doloroso, etc. Achamos pertinente começar esta discussão esclarecendo esse ponto, já que a publicação original do Dr. Simon Duplay(22) é total e exclusivamente dedicada à descrição da capsulite adesiva.
O primeiro passo quando se estuda determinada entidade é defini-la e classificá-la clara e objetivamente. Existe na literatura número importante de diferentes definições e clas-(16,19,44,52,56); contudo, não há um consenso entre os autores sobre como melhor fazê-lo. Recentemente, ainda em 1994, Zuckerman(80), na tentativa de resolver este problema, fez uma pesquisa entre os diversos membros da Associação Americana de Ombro e Cotovelo, em que procura definir e classificar esta doença. Igualmente acontece quando se tenta explicar a etiologia desta doença, tendo sido descritas inúmeras prováveis causas diretas ou indiretas, entre elas: trauma(22,65,67,77), imobilização prolongada(16,22,44,48), transtornos de personalidade (16,79) , processos inflamatórios intra ou periarticulares(29,30,54,76,77) , processos auto-imunes(9,10,45), alterações bioquímicas da cápsula articular(30,43,54,76), doenças metabólicas e endócrinas (11,13,44,58,77,79), ou associadas a doenças neurológicas(61) e a processos à distância (lesões torácicas, etc.) (20,38,79 ).
Alguns autores(16,65,67), desde 1947, já relacionavam a capsulite adesiva com alterações do sistema nervoso autônomo; mais recentemente, outros(37,46) retomam estas teorias e, com um método invasivo (com suas inerentes complicações), traumatizante para o paciente e que pode resultar em eventuais problemas de anafilaxia pelo uso do contraste iodado, sem mencionarmos a irradiação ionizante decorrente das várias exposições. A ressonância nuclear magnética, em casos de dúvida diagnóstica, pode ser utilizada. Ainda assim, consideramos que o diagnóstico da capsulite adesiva pode ser perfeitamente feito com uma história clínica detalhada, exame físico que mostre a restrição de movimentos, acompanhado de estudo radiográfico correto, que apresente a característica osteoporose (50), e a exclusão de outras doenças.
Em relação ao tratamento, os mais utilizados entre os autores são a manipulação sob narcose e a distensão hidráulica, técnicas estas que procuram resolver o problema atuando não na sua eventual causa, e sim na sua conseqüência, que é a restrição do movimento, resultado da adesão capsular.
Como parte importante da inervação simpática e sensitiva da articulação do ombro é dada pelo nervo supra-escapular(12,33,73) e como os bloqueios do sistema nervoso autônomo levam a bons resultados nas algodistrofias(63), o bloqueio desse nervo periférico também poderia levar a resultados satisfatórios no tratamento da CA, principalmente se considerarmos que ela está relacionada a uma disfunção menor do sistema autônomo simpático, o que é a nossa opinião. Pela sua fácil aplicação e baixo índice de complicações, decidimos, há alguns anos, tentar essa técnica terapêutica, também descrita recentemente, em 1992, por Wassef(74), que, apesar de realizá-la de maneira diversa e em intervalos menores (duas vezes por semana), obteve bons resultados.
Os corticosteróides possuem efeito antiinflamatório(3,26) e, como na capsulite adesiva há um processo inflamatório bem estabelecido(30), consideramos importante associá-lo ao bloqueio. O uso dos corticosteróides, bem como sua dosagem adequada e o intervalo entre as várias aplicações, é empírico (3). Optamos por administrar 80mg de 21-acetato de metilprednisolona, a intervalos de seis semanas.
Analisando nossos resultados, observamos que todos os pacientes tratados por esse método mostraram rápido alívio da dor (tabela 2), independentemente do tempo de doença; inclusive um deles, que tinha dor havia 24 meses, obteve melhora importante desta com menos de um mês de tratamento.
Pudemos verificar que, dos 14 ombros tratados, nove obtiveram resultado final excelente e/ou bom, sendo que um dos casos de resultado regular apenas não foi classificado como bom por ter a função do ombro prejudicada por uma seqüela de acidente vascular cerebral, e não da CA, que evoluiu para cura. Se classificarmos este como bom, vamos obter um resultado de excelente/bom em 71% dos nossos casos.
Devemos ressaltar que, dentre nossos casos classificados como idiopáticos, havia uma paciente que tinha como doença de base neurofibromatose, em que pudemos verificar importante comprometimento do sistema nervoso autônomo (síndrome ombro-mão). Esta mesma paciente, que evoluiu desfavoravelmente até o término deste estudo, foi incluída neste trabalho, pois, apesar de ter tempo de seguimento curto e de ter sido submetida a dez bloqueios, não obteve resultado satisfatório, porém teve alívio importante da dor. Com relação ao seu diagnóstico, neurofibromatose, não pudemos relacioná-lo à capsulite adesiva, por ser um caso único e por não haver qualquer referência na bibliografia especializada.
Nenhum dos nossos pacientes apresentou qualquer complicação. De forma geral, são manifestadas queixas durante as primeiras 24 horas de bloqueio, principalmente uma eventual sensação de hipoestesia, mal definida, no ombro; também foi manifestada diminuição da força muscular devido ao bloqueio motor dos músculos supra e infra-espinhal. Na literatura, encontramos índices de 1% de complicações com esses bloqueios, sendo o mais importante o pneumotórax(73), porém, se este for realizado da maneira que descrevemos acima, esse risco praticamente deixa de existir.
Alguns autores descrevem a capsulite adesiva como uma entidade autolimitada e que depois de um período de tempo, compreendido entre dois(28) e cinco anos(75), retorna à normalidade. Esses dados contrastam com outros estudos(4,64), que relatam persistência da dor e limitação funcional por vários anos após o tratamento estar concluído. Em nossa avaliação, não podemos garantir que este método modifica o curso natural desta entidade, pois a melhora dos movimentos é mais lenta do que gostaríamos; porém, há uma melhora evidente. Podemos, entretanto, garantir que promove analgesia importante, o que constatamos claramente em nossos pacientes.
Devido às dúvidas em relação ao uso dos corticosterói-(32); ao fato de que os pacientes diabéticos também obtiveram resultados satisfatórios, mesmo sem o uso desta dro-ga; e de que alguns pacientes referiram que, em geral, a melhora da dor era mais evidente nas primeiras duas semanas pós-bloqueio, modificamos nosso protocolo de tratamento. Passamos então a fazer os bloqueios de duas em duas semanas e sem os corticóides. Essas modificações são recentes e serão objeto de futura publicação.
CONCLUSÕES
Decididamente, a CA é uma entidade de etiologia desconhecida, porém existem evidências de que seja originada de uma disfunção do sistema nervoso autônomo.
O bloqueio do nervo supra-escapular pode ser realizado por técnica simples, ambulatorial, rápida e acompanhada de baixos índices de complicações.
O bloqueio do nervo supra-escapular é método eficaz, diminui a dor rapidamente e proporciona excelentes e bons resultados em 71,5% dos pacientes tratados.
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