A mobilidade do cíngulo escapular depende da complexa combinação de movimentos integrados, não só das verdadeiras articulações que o compõem, mas também dos mecanismos de deslizamento subacromial, bicipital e escapulotorácico. A escápula é praticamente encapada pela musculatura nela inserida; porém, na sua face anterior, a margem medial e parte da margem e ângulo superiores afloram em relação ao revestimento muscular. Há no espaço entre a escápula e a parede torácica, além de estruturas vasculonervosas, músculos, fáscias e bolsas serosas, que constituem a sissarcose escapulotorácica responsável pelo harmonioso movimento escapulocostal. Alterações das partes moles, do relevo ósseo anterior da escápula e do gradeado costal podem provocar atritos anormais que definem o que se convencionou chamar de escápula em ressalto, denominação que propomos seja substituída por crepitação escapulotorácica (CE), mais condizente com sua característica clínica primordial. A CE é caracterizada por crepitação audível e palpável provocada ativamente por movimentos da escápula. Ela pode ser indolor ou ser acompanhada de sensação de desconforto ou mesmo de dor, que acomete principalmente indivíduos jovens. É, entretanto, queixa pouco comum de dor no ombro. O objetivo deste trabalho e relatar os achados em 16 CE dolorosas (15 pacientes - um bilateral), operadas de junho de 1983 a maio de 1994, descrever a técnica empregada e avaliar os resultados obtidos.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística De junho de 1983 a maio de 1994, 16 casos de crepitação escapulotorácica (CE) dolorosa (15 pacientes - um bilateral), rebeldes aos tratamentos conservadores, foram operados. Dez pacientes eram do sexo masculino e cinco, do feminino; a idade mínima foi de nove anos e a máxima, de 53 anos (média de 20 anos e seis meses); o tempo de evolução foi de três meses a dez anos. As lesões encontradas no ato operatório foram três osteocondromas, quatro escápulas com ângulo e margem superior e medial salientes e irregulares e uma neoarticulação escapulocostal. Em oito, não foram observadas alterações da congruência escapulocostal no ato cirúrgico.
Método
1) Exame clínico: foi pesquisada a presença de crepitação, audível e palpável, relacionada com dor ou com sensação de desconforto local; foi verificada a possível existência de patologias glenumeral ou cervical associadas;
2) Exame radiográfico simples (RX) da escápula: feito nas incidências AP e perfil;
3) Tomografia axial computadorizada (TAC);
4) Técnica cirúrgica: a escápula foi abordada por uma incisão longitudinal posterior paralela a sua borda medial. A musculatura escapular (trapézio, rombóide, infra-espinhal, subescapular e elevador da escápula) foi desinserida subperiostalmente, de forma a "desencapar" a escápula, deixando expostas as margens superior e medial numa extensão suficiente para a inspeção direta. Foi feita ressecção do ângulo superior e de toda a margem superior e medial em oito om-bros e do ângulo superior e parte das margens superior e medial em cinco e exérese de osteocondroma em três. Os músculos desinseridos foram suturados entre si (os anteriores nos posteriores), de modo a fechar completamente a área cruenta, e instalada drenagem a vácuo.
5) Os pacientes foram imobilizados com tipóia simples e estimulados a mover o membro superior, primeiro passivamente e depois ativamente, tão logo a dor permitisse. A partir da segunda semana, foi iniciada cinesioterapia assistida, precedida de calor local profundo.
RESULTADOS
1) O exame clínico revelou em todos os ombros crepitação audível e palpável. Em dois casos, havia síndrome do impacto associada, entre os quais estava o paciente mais ido-so.
2) O RX simples mostrou escápula alta em um ombro, hipoplásica em um, ângulo superior saliente em um e osteocondroma em três.
3) A TAC, feita em oito casos, mostrou osteocondroma em três, irregularidade do ângulo e das margens superior e medial da escápula em um, assimetria do serrátil em dois e foi normal em dois.
4) Os achados operatórios estão descritos na casuística. 5) O resultado foi bom em quinze (ausência de crepitação e dor) e mau em um (dor residual persistente).
DISCUSSÃO
A CE foi descrita pela primeira vez por Boinet ( 1987)(1) e caracterizada clinicamente por Mauclaire (1904)(4), que descreveu três diferentes tipos de ruído e quadro clínico: a roçadura leve (froissement), provocada pelo deslizamento normal de músculos, o esfregamento mais intenso (frottement), já indicativo de alteração subjacente e a crepitação forte e dolorosa (craquement), de significado patológico. A origem desses ruídos esta ligada a alterações musculares e bursais do espaço escapulotorácico e a alterações da congruência óssea escapulocostal (Milch). A procedência da queixa - crepitação escapular e dor - deve ser cuidadosamente investigada, uma vez que a crepitação pode ser assintomática e a dor estar relacionada a patologia cervical (ligamentar e/ou radicular). E interessante assinalar a compulsão que têm alguns pacientes em provocar a crepitação, ainda que ela seja incômoda ou dolorosa. A CE pode ser causada por excessiva movimentação da escápula (excesso de uso), que é repetidamente acionada em movimentos estereotipados no esporte ou no trabalho, ou, ainda, para compensar uma limitação de mobilidade da articulação glenumeral. Nestes casos, os sintomas podem ser inicialmente creditados a alterações fibrosas das bolsas serosas escapulotorácicas e/ou das fáscias musculares. A verificação intra-operatória da existência de alterações bursais e/ou fasciais e dificultada pela técnica de abordagem cirúrgica da escápula, o que aliás se torna irrelevante, uma vez que aquelas estruturas estão intimamente justapostas aos ossos subadjacentes que lhes dão inserção e, possivelmente, sejam irritadas, a longo prazo, pelo seu confronto constante. A presença de irregularidade e saliência ósseas do ângulo e das margens superior e medial da escápula, nos quatro casos de pacientes de mais idade e de evolução mais longa, faz supor o caráter progressivo dessas alterações, que possivelmente teriam começado pela fibrose bursal e/ou fascial. A incongruência óssea escapulocostal por fraturas consolidadas em posição viciosa e rara, pela presença das partes moles interpostas, que formam eficiente coxim. Do mesmo modo, malformações e saliências ósseas outras, como tubérculo de Luschka, que aliás não observamos nos nossos ca-sos, são também possibilidades diagnósticas menos freqüentes. A TAC, por poder mostrar não só as pequenas lesões ósseas mas também as musculares, e superior ao RX simples, útil somente quando as alterações são de maior porte. Embora o ângulo inferior da escápula possa ser também um dos pontos do atrito, acreditamos serem o ângulo e as margens superior e medial os locais do problema, pela sua mais estreita relação com o gradeado costal, como temos podido observar. Este foi o motivo pelo qual não ressecamos, nos últimos cinco casos, toda a margem medial da escápula, como faziamos no início. O mau resultado no paciente mais idoso, no qual se fez ressecção completa, ficou sem explicação para nós, uma vez que a síndrome do impacto associada não pare-cia relacionada com o quadro doloroso. Supomos que este mau resultado possa estar ligado a fibrose pós-operatória ou a alguma patologia cervical não diagnosticada.
Butters, K, P.: "The scapula", in Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap 12.
De Marquay: Apud Milch, H.: Snapping scapula. Clin Orthop 20: 139150, 1961.
Mauclaire Apud Milch, II,: Snapping scapula. Clin Orthop 20: 139-150, 1961.
Milch, H,: Partial scapulectomy for snapping scapula. J Bone Joint Surg [Am] 32: 561-566, 1950.
Milch, II,: Snapping scapula. Clin Orthop 20: 139-150, 1961.
