Sintomáticas e irreparáveis, as lesões do manguito rotador usualmente se caracterizam por completa perda de substância do tendão do supra-espinhoso e infra-espinhoso, ocasionando ao paciente perda da rotação externa e migração cranial da cabeça umeral, produzindo dor e incapacidade para flexionar ou abduzir o ombro(12,13).
Esta situação encontra-se agravada quando, concomitantemente, ocorre rotura da longa porção do bíceps e parte superior do subescapular. A trasferência do tendão do latissimus dorsi da diáfise do úmero para a região súpero-lateral da cabeça umeral funciona como um tendão vascularizado autógeno que cobre o defeito, promove a rotação externa e produz depressão da cabeça umeral, permitindo, assim efetiva ação do deltóide.
Não há converção universal para definir, ou mesmo classificar, as roturas maciças do manguito rotador. Cofield(3) usa o termo para as lesões com diâmetro maior do que 5cm. Oschwend & col. requerem um diâmetro de 5cm mais migração cranial da cabeça e moderada artrose glenumeral. Para Christian Gerber(5-7), roturas de 5 cm ou mais podem algumas vezer ser reparadas facilmente; não obstante, outras meno-res são irreparáveis. Gerber usa uma classificação própria, cirúrgica que depende do tamanho da lesão e do cirurgião operador. A lesão é classificada após desbridamento dos tecidos desvitalizados e extensiva mobilização do manguito, secção do ligamento coracoumeral e, se necessário, capsulotomia anterior, inferior ou posterior.
A lesão é considerada pequena (tipo I) quando se conseque reinserção estável do manguito na grande tuberosidade ou na pequena tuberosidade (quando se trata do subescapular), com o braço em competa adução; grande (tipo II), quando se consegue reinserção estável, com o braço em abdução até 60°, maciça (tipo III), quando não se consegue reinserção com
o braço em abdução de 60°. Cada lesão é subclassificada de acordo com o estado da longa porção do bíceps. Quando íntegro, recebe o sinal (+), quando roto, sinal (-). A classificação , portanto, é (I+, II+, III+) ou (I-, II-, III-). Esta é a classificação que adotamos no presente estudo.
MATERIAL E MÉTODO
Foram tratadas, no período de 1989 a 1994, 86 roturas do manguito rotador comprovadas pela pneumoartrografia. Sessenta pacientes submeteram-se à cirurgia. Segundo a classificação de Gerber, dos 60 pacientes operados, 17 eram lesões pequenas, 23 lesões grandes e 20 maciças, das quais quatro puderam ser reparadas com deslizamento de tecido local, incluindo redondo menor e subescapular; três foram desbridadas e 13 roturas foram tratadas com o transposição do latissimus dorsi, objeto de nosso estudo.
Os pacientes - oito homens e cnco mulheres - foram operados no período de 1993 a 1994 e estão com acompanhamento médio de 12 meses. O mais jovem tinha 36 anos e o mais idoso, 76, com idade média de 56 anos. O ombro dominante foi acometido de 77% dos casos. Todos queixa-vam-se de dores em repuso, que pioravam com esforços físicos e eram refratárias ao tratamento conservador. Embrora disfunção fosse a justificativa primária para a indicação cirúrgica, dor importante e disfunção foram razões equivalentes para a cirurgia em dez pacientes. No pré-operatório, a flexão anterior variou de 20° a 110°, com média de 65°. A abdução no plano coronal variou de 20° a 90°, com média de 55°. A rotação externa ativa variou de 15° a 25°, com média de 20°. Na rotação interna ativa, em cinco pacientes, o dorso da mão do ombro afetado alcançava a região sacra; em oito,
o dorso da mão do ombro afetado alcançava L3, aproximadamente. O tamanho da rotura do manguito variou de 4cm a 6cm e de 6cm a 7cm. O tendão da porção longa do bíceps estava roto em um paciente. Em dois pacientes, além da rotua do supra e do infra-espinhoso, o subescapular encontrava-se parcialmente roto em sua borda superior.
A técnica está demostrada nas figuras de 1 a 7.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado na mesa cirúrgica em decúbito lateral, protegido por duas almofadas. A incisão ântero-superior e a posterior são marcadas na pele. Inicialmente, fazse incisão arciforme de ± 6cm sober a região acromioclavicular.
Desinsere-se a parte ântero-lateral do deltóide, do acrômio e da clavícula. A divulsão estre o deltóide anterior e médio não deve ultrapassar 5cm distalmente ao acrômio, evitando, assim, lesar o nervo circunflexo.
Prossegue-se ressecando 1,5cm do terço externo da clavícula (geralmente artrósica), acromioplastia ântero-inferior, com ressecção do ligamento coracoacromial. Libera-se a cápsula anterior, inferior e posterior, como também o ligamento coracoumeral. Após essa liberação anterior e o conhecimento cirúrgico do tamanho da lesão, faz-se a incisão posterior, que se inicia na borda anterior do músculo latissimus dorsi, em direção à prega axilar posterior e que se curva, em seguida, proximal e perpendicularmente à diáfise do úmero. A incisão mede aproximadamente 15cm.
O latissimus dorsi é identificado e desinserido da diáfise do úmero. Deve-se ter cuidado especial com o nervos circunflexo e radial, que se encontram imediatamente adjacentes à inserção do tendão.
O pedículo neurovascular é identificado e a origem do tendão é mobilizada distalmente, para prover suficiente amplitude muscular. Duas suturas inabsorvíveis são passadas através do tendão.
Um clamp é passado na incisão, de proximal para distal, e o músculo é reorientado medial ao nervo circunflexo, dorsal à cabeça longa do tríceps, passando entre o redondo me-nor e o deltóide. O latissimus dorsi é tracionado através do plano entre os rotadores externos e o deltóide.
E importante verificar cuidadosamente a mobilidade do músculo transferido. O tendão, em seguida, é fixado na grande tuberosidade, na região súpero-lateral da cabeça umeral. Se possível, o manguito remanescente deve ser suturado ao tendão transferido. Após colocação dos drenos, o deltóide é reinserido com sutura transóssea no acrômio. Na pele, é feita su-tura intradérmica.
No pós-operatório, o braço deve ser colocado numa férula em 60° de abdução e 45° de rotação extema. A mobilização passiva inicia-se dentro da primeira semana. Após seis semanas, a férula é retirada e os exercícios ativos são iniciados.
RESULTADOS
Não houve infecção, nem complicações neurovasculares. Apesar do curto follow-up e de a maioria dos nossos pacientes encontrar-se ainda em tratamento fisioterápico, nos-sos resultados têm-se mostrado favoráveis, conforme demonstram as figuras 8a e 8b.
Ganho médio:
Flexão anterior 90°
Abdução 60°
Rotação extema 25°
Rotação intema L1
Em quatro pacientes, a dor ocorre ocasionalmente, dispensando uso de analgésicos. A avaliação foi feita usando o método UCLA (Universidade da California - Los Angeles) - escore máximo: 35 pontos - que considera os resultados finais quanto à dor, função, flexão ativa, força de flexão anterior (teste manual) e satisfação do paciente. Embora nossos pacientes ainda não tenham recebido alta da fisioterapia, apresentam escore máximo de 29 pontos, o que, segundo pontuação de Ellmann, é considerado bom resultado.
DISCUSSÃO
Até o presente momento, não há consenso sobre o melhor tratamento cirúrgico para as lesões irreparáveis do manguito rotador. Apoil & col.(1) indicam o desbridamento para lesões menores. Nas lesões maciças, eles tiveram 40% de bons ou excelentes resultados, em três anos, e 25% tiveram migração cranial da cabeça umeral em dez anos; por esse motivo, deixaram de indicar a técnica para as lesões maciças. Outros autores(3,9,12) associam a falta do reparo adequado do manguito a pobres resultados, a despeito de terem feito adequada descompressão subacromial. A exata finalidade do desbridamento, não obstante, parece não estar totalmente estabelecida. Atualmente, a maioria dos autores é favorável à reconstrução do manguito rotador(3,4,12). O uso de auto-enxerto, enxerto de cadáver e material sintético nos parece ter sido menos aceito do que as transferências de tecido local. A transferência do subescapular, como foi descrito por Cofield(2), mostrou ser benéfica para o tratamento das roturas maciças; embora esta técnica promova o efeito depressor da cabeça umeral, ela não estabelece a rotação externa.
CONCLUSÃO
Nas roturas irreparáveis do manguito rotador, o tendão do latissimus dorsi pode ser transferido para a região súperolateral da cabeça umeral, sem significantes problemas técnicos. Esta transferência preenche dois importantes requisitos biomecânicos: por sua inserção se dar relativamente no centro da cabeça e ter uma orientação quase que vertical, ele passa a funcionar como rotador externo e importante depressor da cabeça umeral, objetivando, assim, a efetiva ação do deltóide. A morbidade causada pela remoção do latissimus dorsi foi nula.
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