Os resultados do tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador foram publicados por vários autores e através de numerosos métodos de avaliação. Entretanto, as séries são freqüentemente discordantes, devido à seleção de pacientes, técnicas cirúrgicas empregadas, extensão das lesões e avaliação funcional, tornando, assim, difícil a aquisição de opinião precisa acerca dos resultados globais e dos nossos próprios resultados.
Nosso objetivo, neste trabalho, é a realização de uma avaliação simples, mas objetiva, do ombro operado, centrada em três fatores fundamentais: força, dor e função.
Os testes de avaliação muscular manual com ou sem a comparação com o lado oposto introduzem obrigatoriamente a subjetividade do examinador e o resultado subjetivo é freqüentemente favorável(12), agrupando outros critérios além do resultado funcional puro.
A função é outro elemento difícil de definir, devido às variações das necessidades e ao fator handicap, muito diferentes de um indivíduo para outro, motivo pelo qual muitos autores não fazem menção a esse dado em suas avaliações(5,18,21) . A dor, cuja melhora é uma citação bibliográfica unânime, terá lugar importante nesta avaliação, porque a expectativa do paciente operado é a de poder utilizar seu braço ao nível ou acima do ombro, sem dor, o que, aliás, é um dos itens utilizados por Hawkins(10) em sua avaliação funcional.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre junho de 1990 e junho de 1994, foram realizados 96 procedimentos cirúrgicos abertos, para reparos de rupturas completas do manguito rotador, em 94 pacientes. Tais procedimentos foram realizados nos Hospitais Ortopédico, Belo Horizonte e Hospital da Polícia Militar, de Belo Horizonte, MG, todos por um mesmo cirurgião. Excluímos desta análise aqueles casos em que o procedimento constou de reoperação, bem como os pacientes com menos de seis meses de pós-operados.
Dentro desses critérios, contabilizamos 85 pacientes que foram convidados para se submeterem a exame e interrogatório feitos pelos autores.
Compareceram 49 pacientes, conferindo 50 ombros operados e constituindo uma população com o seguinte perfil: 21 pacientes do sexo masculino e 28 do feminino, com idade variando de 31 a 73 anos e faixa etária média de 57 anos; dominância destra em 49 pacientes (100%); o ombro direito foi acometido 43 vezes (86%) e o esquerdo, sete vezes (14%); nenhum dos pacientes era desportista de alto nível; dez (20,4%) praticavam esportes apenas como lazer: quatro, peteca; três, natação; um, judô; um, futebol; um, ioga.
Utilizamos a classificação de Bateman(2) para caracterização das lesões, evitando a subjetividade das avaliações de resultados globais, já que lesões de tamanhos diferentes têm prognósticos diferentes (1,3-5,9,10,17).
O termo "rupturas maciças" corresponde a rupturas superiores a 3cm. Duas vias de acesso cirúrgico básicas foram empregadas:
- Incisão longitudinal sobre o acrômio, abertura do periósteo e divulsão distal ântero-lateral das fibras do deltóide, por não mais do que 4cm, no mesmo sentido da incisão do periósteo, sem desinserção transversal das fibras musculares e acromioplastia ântero-inferior, segundo Neer(15).
- Incisão GLA (Grande Libération Antérieure) de Didier Patte (20), com incisão ao nível da articulação acromioclavicular, que é excisada; por esse motivo, é indicada em pacientes nos quais estejam presentes alterações degenerativas e com evidência de esporão ósseo inferior. Acrescenta-se a acromioplastia ântero-inferior.
Quanto às técnicas de sutura para o manguito, utilizamos preferencialmente a inserção transóssea, segundo McLaughlin (13) e, nas pequenas lesões, empregamos as suturas látero-laterais, sempre com fios Supramid 2 ou Ethibond 2-0.
Nas lesões muito extensas, utilizamos a capsulotomia intema e a secção do ligamento coracoumeral, para tomar o deslizamento dos tendões mais fácil. Também em lesões muito extensas, utilizamos o procedimento de Cofield(5), com transferência da metade superior do tendão do subescapular para fechamento da lesão.
Sempre que se produziu tensão excessiva nas suturas dos tendões, indicamos o uso de órtese de abdução por um período de três a seis semanas pós-cirúrgicas. O membro superior é mantido em tipóia, nas primeiras três semanas, retirando-a apenas para a realização dos exercícios e higiene local.
A reabilitação física pós-operatória inicia-se nas primeiras 24 horas pós-cirurgia, com mobilização dos dedos e punho. A mobilização passiva e autopassiva tem início com uma semana pós-operatória, mesmo nos pacientes em uso de órtese de abdução - nestes, com movimentos acima do nível mantido pela órtese. O trabalho de musculação é feito após completa reabilitação de ADMs passivas.
Na avaliação da forçaj utilizamos uma balança de uso doméstico, com carga máxima de 20kg (fig. 1), obviamente um método simples de avaliação da força, no caso isométrica, contra resistência, mas que produz resultados semelhantes aqueles realizados a titulo experimental(7,14,23).
Consideramos como zero os valores medidos iguais ou menores do que 0,5kg, devido ao coeficiente de inércia desse tipo de dinamômetro. Nos pacientes que não conseguiram elevação ativa máxima, o resultado da força foi também considerado zero. Fizemos medidas comparativas com o lado não operado do mesmo paciente, mas, nos dois pacientes operador bilateralmente, lançamos mão da média dos resultados dos ombros normais para efeito de comparação.
Avaliamos a força de elevação anterior dos membros superiores, buscando a semelhança com a atividade funcional mais real. Estudos mostratam que a elevação de uma carga se faz com o membro superior no plano da escápula(6,8,22), isto é, em abdução de 90° a 30° de antepulsão. Nessa posição, o músculo supra-espinhoso se põe como prolongamento da diáfise umeral, constituindo-se portanto no teste clínico mais fiel e exclusivo da sua força (fig. 2). A predominância do supra-espinhoso nessa posição pode ser avaliada eletro-neuromiograficamente(11,19).
Por fim, interrogamos os pacientes em relação ao aspecto subjetivo do grau de satisfação com o tratamento realizado.
RESULTADOS
A média global de recuperação da força de elevação do membro superior operado foi de 4,5kg, ou 58,5% da média de força do membro superior normal, que foi de 7,7kg. Walch(23) encontrou 58,2% de força pós-operatória média nos pacientes que foram operados segundo a técnica de McLaughlin.
Foram tratadas 15 lesões de graus I e II, que resultaram em recuperação média de 4,7kg ou 61,8% da força, e 35 lesões de graus III e IV (maciças), com recuperação média de 4,4kg ou 57,9%.
Não foi estatisticamente significativa a diferença de recuperação, quando comparamos os resultados da força nos ombros que apresentaram lesões isoladas do supra-espinhoso com aqueles que apresentaram lesões associadas com o infra-espinhoso ou o subercapular mas com graus semelhantes de rupturas.
Porém, quando analisamos os resultados cirúrgicos das rupturas associadas dos três tendões (supra-espinhoso, infraespinhoso e subercapular), verificamos que, na ausência de comprometimento simultâneo do tendão do bíceps longo, a média de recuperação foi muito satisfatória, com 6,8kg ou 89m5% da força normal, mas, com o comprometimento do bíceps (ruptura ou luxação), esses valores caem vertiginosamente para 1kg ou 13,2% da força normal.
Quanto à dor, todos os pacientes relataram alívio em relação ao quadro clínico pré-operatório. Em 31 ombros (62%), não mais ocorreu qualquer manifestação de dor, nem mesmo diante dos esforços. Em 19 ombros (38%), foi relatada dor residual, sendo que ela esteve presente apenas nos grandes esforços (17 ombros ou 34%) e nos médios esforços (dois ombros ou 4%), mas em nenhuma circunstância requerendo o uso de analgésicos.
A função voltou ao normal em 44 ombros (88%), mas, em seis (12%), foram relatadas limitações do tipo "realização de trbalho acima do nível do ombro" ou "apanhar um objeto localizado à frente, em uma mesa".
Trinta e oito pacientes (77,6%) relataram estar satisfeitos com o resultado cirúrgico, enquanto seis (12,2%) manifestaram insatisfação e cinco (10,2%) se disseram razoavelmente satisfeitos, tendo como justificativa, nos dois grupos, a recuperação insatisfatória da força, mas não a presença de dor.
Para o paciente, em geral, a capacidade de elevar completa e ativamente o membro superior operado sem dor significa recuperação funcional satisfatória, principalmente porque a faixa etária média corresponde a um grupo populacional cujo trabalho com grandes esforços físicos não é a regra. Daí o índice de 88% de função normal e 77,6% de satisfação dos pacientes com o resultado cirúrgico, mas que, numa visão objetiva, dentro de uma avaliação rigorosa de recuperação de força, não tem essa correspondência perceptual tão alta (gráficos 1 e 2).
COMENTÁRIOS
O objetivo principal, na realização deste trabalho, foi o estabelecimento de método simples, mas objetivo, de avaliação da força do ombro operado para reparo das lesões completas do manguito rotador, através de criterio quantitativo já utilizado por outros autores (Constant, Walch, Moseley).
São evidentes os benefícios da cirurgia quanto ao alívio da dor e melhora da função nas atividades da vida diária, mas alertamos quanto aos baixos percentuais médios de recuperação da força, especialmente quando tratamos lesões extensas do manguito rotador, tal como atestam várias publicações(1,3-55,9,14,16,17).
Esta deve ser a expectativa real do tratamento e a mesma que convém ser passada ao paciente candidato a cirurgia de reparação do manguito rotador.
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