É rica a literatura sobre o tratamento das instabilidades do ombro, nas suas diversas forrnas. Como patologia que afeta preferencialmente pessoas jovens, freqüentemente dedicadas ao esporte ou envolvidas em trabalho que exige esforço físico, cada vez mais aumenta a exigência quanto aos resultados no sentido de devolver ao indivíduo a normalidade de funções. Isso significa não somente a restauração da estabilidade articular, mas também a manutenção de um arco de movimento útil e indolor(4).
Assim, tem havido reavaliação de procedimentos clássicos que, juntamente com novos conceitos de instabilidade, atuam no sentido de combinar e refinar técnicas. O procedimento descrito por Rockwood baseia-se nesta moderna filosofia e corresponde à associação de métodos básicos, como reinserção capsular e correção de sua redundância ântero-inferior(9). Desde meados de 1987, temos usado este procedimento no tratamento das instabilidades anteriores do ombro, segundo a padronização estabelecida pelo autor, seja quanto aos critérios de indicação e técnica, seja quanto ao esquema pós-operatório. Os resultados, com seguimento mínimo de dois anos, relatamos aqui.
MATERIAL E MÉTODOS
A presente casuística corresponde aos pacientes tratados no Ambulatório de Patologia do Ombro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, de setembro de 1987 a agosto de 1992. Todos foram examinados, operados, seguidos e reavaliados pelo autor, segundo protocolo previamente estabelecido. Considerou-se o quadro recidivante aquele com pelo menos três episódios de luxação, com traumatismos cada vez menores. Somente foram analisados os casos virgens de tratamento, traumáticos e com instabilidade anterior predominante, comprovada pelo exame físico ou atendimento prévio para redução da luxação. Assim, a maioria deles tinha como documentação uma radiografia mostrando a luxação glenumeral. Tipos mistos de instabilidade, já operados ou submetidos a outros tratamentos, não foram incluídos nesta análise. O seguimento mínimo considerado foi de dois anos.
Nessas condições, houve 28 pacientes tratados (29 ombros), sendo que ocorreram dois abandonos de tratamento e um óbito por causa não relacionada com a cirurgia (acidente motociclístico). Portanto, 25 casos foram analisados (26 ombros). A idade mediana na época da cirurgia foi de 20 anos (média de 24, mínima de 16 e máxima de 35 anos). Oito pacientes eram trabalhadores braçais, sete estudantes e dez exerciam profissão que demandava atividade física leve. Dois realizavam esporte competitivo, 13 praticavam regularmente esporte como lazer e dez não praticavam esporte ou só o faziam esporadicamente. O lado dominante foi acometido 14 vezes, o não dominante, dez vezes e um caso foi bilateral. A idade mediana da primeira luxação foi de 18 anos (média 20, mínima 15 e máxima 31 anos). O número médio de luxações antes do tratamento foi de 6,5 (mínima três e máxima 31), sendo que em 27% dos casos a luxação ocorria também durante o sono. A cirurgia foi realizada em média 27 meses após o primeiro episódio (mínimo nove, máximo 108 meses). No achado físico, todos os pacientes tinham sinal de apreensão anterior; em dois deles não se identificou frouxidão capsular anterior, em 18, a frouxidão era moderada e em cinco pacientes era acentuada.
Resumidamente, a técnica consistiu em abordagem anterior pelo acesso deltopeitoral, preservando a veia cefálica lateralmente, manutenção da inserção do tendão conjunto e do deltóide, desinserção completa dos três quartos superiores do tendão do subescapular, incisão vertical da cápsula, reinserção do descolamento capsuloperiosteal na borda anterior da glenóide após cruentar o leito e com pontos transósseos. A cápsula foi fechada com superposição dos retalhos e tensionada o suficiente para permitir 20 graus de rotação extema com o braço abduzido em dez graus. De particular importância foi o redirecionamento capsular pelas suturas, que deve ser feito de inferior para superior, de modo a corrigir a redundância inferior, quando presente. O tendão do subescapular foi reinserido, o subcutâneo aproximado e a pele reparada com sutura intradérmica(9). O período de imobilização foi de um mês em tipóia, permitindo a retirada para o banho; um sem imobilização, realizando atividades cotidianas leves; um mês de exercícios para estiramento e, depois, fortalecimento muscular. A prática de esportes foi permitida após seis meses.
O tempo de seguimento mediano foi de três anos (média de dois anos e 11 meses, mínimo de dois anos e três meses e máximo de quatro anos e dois meses).
Para a atual avaliação, foram verificados a estabilidade da articulação, queixas, limitação física, restrição da rotação externa e aspecto da cicatriz.
RESULTADOS
Nos achados cirúrgicos, a cápsula esteve redundante em 15 casos, a lesão de Bankart foi encontrada em 20 (77%), em um caso havia fratura-avulsão na borda anterior da glenóide e em outro, em corpo livre intra-articular. A porção anterior da cápsula era excessivamente fina em três casos e em um havia sinovite associada. Não houve infecção ou deiscência da incisão. A cicatriz foi estética em 24 casos, antiestética em um e queloidiana em outro.
Houve três casos de recidiva (11,5%), sendo que em um deles houve forte trauma quando o membro superior do paciente ficou preso em um laço que foi puxado por uma rês. Nos dois outros casos, ocorreram traumas menores, sendo um deles no judô. Os tempos de recidiva foram sete, 31 e 12 meses após a cirurgia. O primeiro paciente não aceitou a reoperação, enquanto que os dois últimos casos foram reoperados, sendo que em um deles encontrou-se a cápsula suturada muito frouxamente. No outro, não se identificou falha técnica. Ambos os casos ficaram bem após a reoperação.
Segundo a opinião dos pacientes em que não houve recidiva, o ombro estava normal em 20 casos; em três outros havia discreta dor ou desconforto após esforços físicos gran-des. Todos os pacientes, com exceção do caso recidivado não tratado, retornaram ao esporte praticado anteriormente a luxação.
Antes da cirurgia, a rotação externa média estava limitada em 5° no lado afetado. Após a cirurgia, ela estava limitada de 5 a 10° em oito casos e simétrica nos demais. Entretanto, houve um caso com limitação de 15° da rotação externa.
DISCUSSÃO
Em 1975, uma revisão de 1.934 reconstruções para luxação traumática de ombro relatadas na literatura revelou que a incidência de recidiva era em torno de 3%(9), porém uma compilação de tal tipo caracteriza-se, antes de mais nada, pela heterogenidade das técnicas, do tipo de seguimento e, principalmente, pelos critérios de avaliação. Em trabalhos mais antigos, os resultados eram concentrados na obtenção de estabilidade, de modo que foram populares as técnicas que se baseavam na simplicidade, como as reconstruções tipo Putti-Platt, Magnunson-Stack, Du Toit e Bristowf(4). Fundamentada nesse conceito, a limitação da rotação externa era tolerada e mesmo desejada. Entretanto, a literatura mo-derna mostra que é possível estabilizar o ombro e, ao mesmo tempo, obter amplitude de movimento normal, ou quase nor-mal(5). Esse detalhe torna-se muito importante se considerarmos que a população portadora de luxação recidivante é essencialmente jovem e freqüentemente engajada em atividades esportivas ou profissionais que demandam esforço físico, como já foi demonstrado por outros autores(2,3) e também se confirma na presente casuística. Dentre o conjunto de técnicas, principalmente por influência da escola americana de ombro, tem havido tendência para aquelas que reparam a lesão de Bankart e associam um processo de reconstrução capsular. Esta conduta adveio principalmente da análise de resultados falhos de procedimentos mais clássicos. Com efeito, Rowe & col.(10) analisaram uma série de pacientes nessas condições e encontraram que o achado mais freqüente nos casos de fracasso terapêutico foi falta do reparo do descolamento capsular anterior e presença de cápsula frouxa. A lesão de Bankart tem sido encontrada em percentagens relativamente altas, que variam de 80 a 97%(5), fato confirmado em nossa série, e seu reparo parece ser passo indispensável para o sucesso nas técnicas baseadas em procedimentos de partes moles(4,9).
Outro fator importante no tratamento da instabilidade glenumeral é o reconhecimento correto do tipo ou dos tipos de instabilidade. Hawkins & Hawkins(4) verificaram que de 46 pacientes com falha de cirurgia 12 tinham instabilidade multidirecional ou instabilidade posterior, não reconhecidas pelo cirurgião. Nesse contexto, história e exame físico adequados tornam-se indispensáveis, pois uma técnica corrigindo apenas um sentido da instabilidade pode desequilibrar a articulação em outro sentido. Procedimentos levando a um tensionamento exagerado da cápsula anterior podem ser igualmente prejudiciais, ocasionando luxação ou artrose tardia(1), enquanto que tensionamento concêntrico da cápsula parece ser a condição ideal(8).
Nesse conjunto enquadra-se a técnica de Rockwood(9), que, segundo o próprio autor, e uma combinação de técnicas descritas anteriormente. Sua diferença das demais baseia-se no pregueamento capsular, que deve ser feito de distal para proximal, com a finalidade de corrigir a redundância ânteroinferior da cápsula articular.
Nossa série, embora pequena, tem a vantagem da homogeneidade de tratamento e de avaliações em todas as eta-pas, assumindo características de estudo prospectivo(6). Entretanto, o tempo de seguimento e relativamente curto. Morrey & Janes(7) mostraram que um seguimento tardio de pacientes tratados na Clínica Mayo indicou recidiva de 11%, enquanto que uma avaliação a curto prazo da mesma população tinha apontado um índice de 1,4%. Fica difícil estabelecer qual o tempo mínimo de seguimento para resultados confiáveis, mas, em contrapartida, Rowe & col.(10) encontraram que 82% das recidivas dos seus casos ocorreram nos dois primeiros anos. Isso nos levou a adotar esse intervalo como o mínimo para nossa análise. Em nosso meio, seguimentos a longo prazo são difíceis de realizar e se tornam impraticáveis na maioria das vezes.
Nossos resultados concordam, de maneira geral, com aqueles da literatura operados por técnica semelhante. Com relação às recidivas, em um deles houve, comprovadamente, falha técnica no grau de tensionamento da cápsula articular, mantendo, conseqüentemente, sua insuficiência. Este foi um dos nossos casos iniciais e se enquadra na curva de aprendizado. Outro caso de recidiva recebeu trauma muito grande e não deve ser considerado falha técnica. Finalmente, em um último, não foi possível determinar a causa da falha. Merece comentários, ainda, a limitação da rotação externa em alguns de nossos casos. Embora certo grau de limitação possa ser tolerado(4), em um dos nossos casos ela pode ser considerada excessiva (15º). Cremos que o controle exato da rotação externa pelo tensionamento capsular seja um dos passos mais difíceis na técnica: se for insuficiente, pode favorecer a recidiva da luxação; se em demasia, pode provocar limitação de movimentos.
Em resumo, a técnica em questão, embora trabalhosa e exigindo experiência, tenta corrigir os de feitos básicos relacionados coma persistência do quadro de luxação recidivante, da bons resultados, preservando arco útil de movimento do ombro e propiciando restituo ad integrum, na maioria dos casos.
Checchia, S.L,, Doneux, P.S., Moncada, J.H. & Covo, B. T.: Tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro pela técnica da capsuloplastia associada com a reparação da lesão de Bankart Rev Bras Ortop 28: 609-616, 1993.
Morrey, B.F. & Janes, J. M.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder. Long-term follow-up of the Putti-Platt and Bankart procedures. J Bone Joint Surg [Am] 58: 252-256, 1976.
Godinho, G.G. & Monteiro, P.C.V.F.: Tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro pela técnica de Didier-Patte. Rev Bras Ortop 28: 640-644, 1993.
Neer, C.S. & Poster, C.R.: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 62: 897-908, 1980.
Hawkins, R.H. & Hawkins, R.J.: Failed reconstruction for shoulder instability, J Bone Joint Surg [Br] 67: 709-714, 1985.
Matsen III, F.A., Thomas, S.C. & Rockwood Jr., C.A.: "Anterior glenohumeral instability", in Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.A,: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 14, p. 526-622.
Rockwood Jr., C.A.: "Subluxations and dislocations about the shoulder", in Rockwood Jr., C.A. & Green, D.P.: Fractures, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984. Cap. 10, part II, p. 722-985.
McPeek, B., Mosteller, F., McKneally, M.F. & Neugebauer, E. A. M.: "Experimental methods: clinical trials", in Troidl, H., Spitzer, W.O. & Mulder, D.S.: Principles and practice of research, New York, Springer-Verlag, 1991. Cap. 14, p. 114-125.
Rowe, C.R., Zarins, B. & Ciullo, J.V.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. J Bone Joint Surg [Am] 66: 159-168, 1984.
