O tumor de células gigantes (TGC) na maioria dos trabalhos é de localização epifisária ou metafisária-epifisária e encontrado em pacientes que completaram sua maturidade esquelética e raramente quando a placa de crescimento ainda se encontra aberta(1-3,5-14).
A incidência do TGC na faixa etária até os 15 anos(11) está ao redor de 1,7% de todos os casos dessa patologia.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 252 pacientes com diagnóstico anatomopatológico de TGC no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de 1944 a 1993.
Encontraram-se, neste período, dois pacientes (0,8%) com localização estritamente metafisária do TGC, ainda com a placa epifisária aberta. Os dados clínicos, radiográficos, tratamento efetuado e seguimento encontram-se resumidos na tabela 1.
RESULTADOS
Dos 252 pacientes estudados, 250 casos (99,2%) apresentavam localização epifisária, ou às vezes epifisária-meta-fisária, e completada a maturidade do sistema músculo-esquelético; apenas dois casos (0,8%) eram de localização estritamente metafisária, com placa epifisária ainda aberta, sem envolvimento da mesma. No caso 1, a lesão apresentava-se no estadiamento B2 de Enneking(4); por não apresentar agressividade local, não foi feita a biópsia prévia; foi realizada ressecção marginal e preenchimento da cavidade resultante com hidroxiapatita, sem nenhum adjuvante. O diagnóstico anatomopatológico foi feito pela análise da peça ressecada e comprovou ser um TGC de grau histológico I. No caso 2, foi realizada biópsia prévia, com diagnóstico anatomopatológico de TGC grau I; foi realizada ressecção do terço proximal da fíbula e enviada a peça para estudo histológico, cujo resultado foi de TGC com cisto ósseo aneurismático superajuntado.
Dados clínicos e achados radiográficos
Os dois pacientes eram do sexo feminino, com idade média de 12 anos.
O primeiro paciente apresentava dor na perna direita há um mês, pós-trauma direto. Ao exame físico, apresentava dor à palpação do terço distal da tíbia direita, com abaulamento e edema local, sem aderências ou invasões das partes moles. Ao raio X, visualizava-se lesão lítica metafisária no terço distal da tíbia, com corticais íntegras, sem reação de esclerose e sem invasão da placa epifisária (figuras 1 e 2).
O segundo paciente apresentava dor no terço proximal da fíbula direita e claudicação há dois meses, pós-trauma direto. Ao exame físico, apresentava dor e abaulamento ao nível da fíbula direita, sem aderências ou invasões das partes moles. Ao raio X, visualizava-se lesão lítica metafisária no terço proximal da fíbula, com corticais íntegras, sem reação de esclerose e sem invasão da placa epifisária (figura 3).
Achados anatomopatológicos
Caso 1 - O exame histológico mostra tecido neoplásico constituído por células com citoplasma de limites imprecisos, núcleos arredondados ou ovulares, em sua maioria claros e vesiculosos, com nucléolo evidente; observam-se algumas figuras de mitose. No seio desse tecido, encontram-se numerosas células gigantes multinucleadascujos núcleos são idênticos aos das células do estroma.
Diagnóstico - Tumor de células gigantes grau I.
Caso 2 - O exame histológico mostra tecido neoplásico representado por células com citoplasma de limites imprecisos, núcleos ovalares, em sua maioria claros e vesiculosos, com nucléolo evidente. Em algumas áreas, as células são predominantemente fusiformes. No seio desse tecido, encontram-se, numerosas células gigantes multinucleadas cujos núcleos são idênticos aos das células do estroma. Observamse várias áreas de hemorragia e áreas císticas de dimensões variadas, ocupadas por sangue. Encontram-se algumas áreas de tecido ósseo reacional, constituído por traves de tecido osteóide e tecido ósseo imaturo, marginadas por osteoblastos tumefeitos.
Diagnóstico - Tumor de células gigantes grau I. Cisto ósseo aneurismático superajuntado.
Tratamento e seguimento
O tratamento realizado nos dois casos foi distinto (tabela 1); no primeiro caso, foi realizada, após a abertura de janela óssea com osteótomo ao nível do terço distal da tíbia, ressecção marginal seguida da colocação de hidroxiapatita como substituto ao enxerto ósseo de crista ilíaca (figura 4).
No segundo caso, foi feita ressecção de todo o terço proximal da fíbula, sendo a osteotomia realizada com serra elétrica (figura 5). Nos dois casos, foi usado o torniquete pneumático após elevação do membro.
O seguimento variou de 34 meses no primeiro paciente e seis meses no segundo; nos dois casos, não houve recidiva do tumor, encontrando-se ambos clinicamente sem déficits funcionais e assintomáticos na evolução. Não houve qualquer complicação no pós-operatório.
DISCUSSÃO
A maioria dos TGC tern envolvimento epifisário ou epi-fisário-metafisário nos ossos longos, tendo-se também, nesses pacientes, completado o desenvolvimento esquelético, com placa epifisária fechada. É rara a presença desses tumores em envolvimento só metafisário, principalmente com a placa epifisária aberta(3). Dos 252 casos de TGC do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, somente dois casos (0,8%) apresentavam localização exclusivamente epifisária, com as placas epifisárias abertas. Outras séries na literatura apresentam percentuais que variam de 0,8 a 9,1% (tabela 2).
O diagnóstico diferencial destas lesões metafisárias incluem o cisto ósseo aneurismático, o osteossarcoma, o defeito fibroso metafisário, o cisto ósseo simples unicameral e o tumor marrom do hiperparatiroidismo, que são lesões de localização mais metafisária que o próprio TGC; o paciente 2 apresentava, além do TGC, cisto ósseo aneurismático superajuntado, que é uma associação às vezes encontrada(3).
Concluímos que o TGC de origem exclusivamente metafisária, com a placa epifisária ainda aberta, é entidade rara, com incidência ao redor de 0,8% de todos os TGC.
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