Apesar dos grandes avanços no tratamento das lesões dos tendões flexores dos dedos, propiciados pelos modernos conhecimentos sobre anátomo-fisiologia, nutrição, cicatrização, biomecânica e técnicas de sutura, a maioria dos trabalhos clínicos sobre o assunto parece voltada aos adultos, pouca atenção tendo sido dada ao estudo do tratamento dessas lesões em crianças(5).
Numa investigação anterior(1), foram estudados 131 pacientes, somando 294 lesões de tendões flexores em adultos, dos quais 35 foram reavaliados, somando 78 tenorrafias. Foi observado que a aplicação dos conceitos modernos ao tratamento dessas lesões tende a produzir resultados consistentemente bons, variando um pouco conforme alguns parâmetros, particularmente a zona e a ocorrência de lesões associadas, mas substancialmente com o tipo de tratamento fisioterápico pós-operatório.
As crianças diferem fundamentalmente dos adultos em uma série de aspectos, particularmente no concernente ao comportamento. São, em geral, resistentes a tratamentos prolongados, que requeiram disciplina, tornando-se pouco colaborativas. Ao lado disso, São dotadas de maior capacidade de regeneração e reabilitação e, por estarem em crescimento, podem mostrar mudanças radicais em eventuais seqüelas.
Esses fatos somados nos estimularam a realizar o presente estudo, amparados que estávamos em número significativo de pacientes tratados dentro de um protocolo estável.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De 1982 a 1992, foram tratadas 93 crianças com lesões dos tendões flexores dos dedos, sendo 57 do sexo masculino e 36 do feminino, com idade variando de seis a 12 anos (média de dez anos).
Os prontuários de todos foram levantados, sendo observados dados referentes à zona da lesão, ao agrupamento, segundo as estruturas envolvidas, ao instrumento causador da lesão, ao tipo de reparo, a técnica cirúrgica empregada, as complicações pós-operatórias e ao seguimento fisioterápico(1). Foram reavaliadas 36 crianças com idade variando de seis a 12 anos (média de 9,5 anos). Nesse grupo, havia 100 lesões, distribuídas entre as cinco zonas principais (1 a 5). A avaliação constou de goniometria das três articulações dos dedos, documentação fotográfica,cálculo da TAM (Total Active Motion) e da TPM (Total Passive Motion). Com base na TAM e na TPM, era calculada a capacidade funcional de cada paciente.
Para o cálculo da TAM, eram somados os ângulos das três articulações dos dedos, em flexão ativa, sendo subtraído o ângulo de eventual contratura em flexão observada com o dedo em extensão (TAM = MCF + IFP + IFD - flexo). A TPM é obtida da mesma maneira, porém as medidas são feitas com o dedo em flexão passiva. A capacidade funcional é calculada multiplicando a TAM por 100 e dividindo pela TPM.
A classificação dos resultados foi efetuada conforme as recomendações da Federação Internacional das Sociedades de Cirurgia da Mão, que considera excelente a recuperação de 75 a 100%, bom quando há recuperação de 50 a 74%, deficiente para 25 a 49% e ruim quando o paciente recupera menos de 25% da função normal.
O tratamento pós-operatório, centrado na mobilização precoce, consistia da aplicação do método de Kleinert(3) para pacientes acima de dez anos de idade, com capacidade para aceitar e entender o tratamento. Para pacientes mais novos, era empregado, sempre que possível, o método de movimentação passiva assistida de Duran-Houser(2). A partir de 1988, passou-se a empregar este método em todos os casos.
RESULTADOS
As lesões foram mais freqüentes no sexo masculino, com 61,29%. dos casos, e predominararn na faixa de dez e 11 anos de idade, com 39 pacientes (41 ,9%), havendo equilíbrio entre os nove e os 12 anos, com respectivamente 16 (17,2%) e 15 (16,12%) pacientes (fig. 1).
As zonas mais afetadas foram a 2, com 30 pacientes (32,25%), e a 5, com 29 (31,18%). Tivemos ainda 13 pacientes na zona 3 (13,99%); 12 na zona 1 (12,90%) e nove na zona 4 (9,69%), num total de 93 pacientes e 232 tendões lesados (média de 2,5 tendões por paciente).
Em cinco dos pacientes de lesão na zona 2 (16,67%), houve lesão também de polias, requerendo sutura ou reconstrução.
No que se refere às lesões associadas, a maior parte dos pacientes enquadrou-se no grupo II (ferimento limpo, com lesão neurovascular associada), com 52 casos (55,91%); no grupo I (ferimento limpo, lesão isolada do tendão), havia 38 pacientes (40,86%) e, no grupo III (ferimento limpo, com lesão osteoarticular associada), três pacientes (3,22%), não tendo havido nenhum caso no grupo IV. Nos 36 pacientes (100 tenorrafias) reavaliados, a proporção entre os casos foi equivalente, com 48 lesões no grupo II (51%), 40 lesões no grupo I (42,5%) e seis lesões no grupo III (6,4%).
O agente traumatizante mais freqüente foi o vidro, com 51 pacientes (54,83%). Dentre esses, os acidentes com porta ou janela de vidro foram os responsáveis pela maior parte dos casos (45,16%).
Em relação ao tempo, o reparo mais freqüente foi o primário (primeiras 24 horas) em 42 pacientes (45,16%), enquanto que foi feito reparo primário retardado (7-10 dias) em 29 pacientes (31,18%). Reparo secundário precoce (2-3 semanas) foi realizado em nove pacientes (9,67%) e secundário retardado (mais que três semanas), em 13 (13,97%).
O reparo foi feito em um só tempo em 74 pacientes (79,56%) e em dois tempos (devido às lesões associadas) em nove pacientes (9,68%); foram empregados enxertos livres de tendão em cinco pacientes (5,37%) e tenoplastia à Holevich (4) em outros cinco (5,37%).
O tipo de sutura mais freqüentemente utilizado foi o Kessler, em 86 dos 93 pacientes (92,47%). Nos demais, foram empregados o duplo ângulo reto e a sutura de Tsuge(6).
As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram as aderências, em 14 pacientes (15,05%), a maioria nas zonas 5 (nove pacientes) e 2 (cinco pacientes). As infecções e as solturas foram relativamente raras, ocorrendo em três (3,22%) e dois pacientes (2,15%), respectivamente.
Vinte e nove pacientes (31,18%) fizeram o seguimento fisioterápico completo; 32 (34,4%) abandonaram-no após períodos variados e 32 (34,4%) simplesmente não fizeram seguimento fisioterápico algum, sendo que cinco deles (5,37%) por apresentarem complicações (infecção ou soltura da sutura).
Nas 100 tenorrafias reavaliadas, com seguimento mínimo de oito meses e máximo de seis anos (média 2,5 anos), foram obtidos, no cômputo geral, 89% de resultados excelentes e bons, sendo 68% excelentes, com variações conforme a zona da lesão (fig. 2).
Na zona 1, os resultados foram excelentes em sete tenorrafias (50%) e bons em outras sete (50%). Na zona 2, foram excelentes em 15 (46,87%), bons em 13 (40,6%), deficientes em uma (3,2%) e ruins em três (9,3%). Na zona 3, foram excelentes em 12 (85,7%), deficientes em uma (7,1%) e ruins em uma (7,l%). Na zona 4, todas as dez tenorrafias (100%) tiveram resultado excelente. Finalmente, na zona 5, os resultados foram excelentes em 24 (80%), bons em uma (3,3%), deficientes em três (10%) e ruins em duas (6,6%) (tabela 1).
Dentre os 36 pacientes reavaliados, 18 (50%) fizeram o seguimento fisioterápico completo, 12 (33,33%) cumpriramno parcialmente e seis (16,66%) não fizeram praticamente nenhum seguimento. No primeiro caso, os resultados excelentes e bons, independentemente da zona e de outros fatores, somaram 91%, na média; no segundo, somaram 62%; e no terceiro, 53%.
DISCUSSÃO
As lesões de tendões flexores, em crianças até 12 anos de idade, predominam no sexo masculino, como ocorre também em adultos(1), e são mais freqüentes ao redor de dez e 11 anos de idade, diminuindo antes e após essa faixa. Em relação ao predomínio masculino, a explicação parece clara, pois os garotos são mais ativos que as meninas, estando, portanto, mais expostos aos traumatismos. A diminuição na freqüência após os 11 anos pode estar ligada ao desenvolvimento de habilidade no sentido de evitar os acidentes. Estes ocorrem quase sempre dentro de casa, sendo os ferimentos com vidro os mais freqüentes, destacando-se aqueles causados por portas e janelas, usualmente fabricadas com vidro pouco resistente a impactos frontais.
A razão porque as zonas 2 e 5 são mais afetadas só pode ser explicada por traumatismos de mecanismo diverso. Aqueles na zona 2 podem estar mais ligados ao manuseio do agente traumatizante; os da zona 5 podem dever-se a atitudes de defesa (na queda sobre portas de vidro ou contra agressões por arma branca, por exemplo). Todavia, não há regra plausível para explicá-las.
As lesões associadas sãO extremamente freqüentes e de-vem-se, obviamente, à proximidade com os tendões. Aquelas envolvendo os pedículos neurovasculares são as mais freqüentes e perigosas, demandando redobrada atenção em crianças, que habitualmente são pouco colaborativas, principalmente sob o estresse do acidente. Na presente série, a qual foi aplicado protocolo rigoroso de avaliação na fase aguda do trauma, já rotineiramente implantado no serviço, todas as lesões vasculonervosas foram diagnosticadas, ou no mínimo suspeitadas, no período pré-operatório. Embora não tenham sido objeto de avaliação específica neste trabalho, pôde-se observar que elas não se constituíram, a não ser em casos isolados, em agentes de grave complicação.
Também obedecendo a protocolo implantado, a maior parte das lesões foi tratada no período primário, seguido do primário retardado, somando 71 pacientes (76,34%). Nesse particular aspecto, não foram observadas diferenças significativas entre os resultados do tratamento nos dois períodos.
Entretanto, diferença importante pôde ser constatada com os períodos secundários, principalmente quando o reparo dos tendões necessitou do emprego de técnicas alternativas, como os enxertos.
A técnica de reparo padronizado foi a sutura de Kessler, realizada após reavivamento das bordas dos tendões e a passagem dos fios de sutura na sua metade ventral, para evitar a lesão dos vasos intratendinosos, situados mais na metade dorsal. Essa técnica obedece aos mais modernos conceitos sobre anistomo-fisiologia e nutrição dos tendões flexores.
Em consonância com isso, o tratamento fisioterápico pós-operatório foi baseado na mobilização precoce, sendo que menos de um terço dos pacientes reavaliados cumpriram a programação estabelecida. Outro tanto abandonou o tratamento antes do final e outro, ainda, sequer o iniciou.
Apesar disso, os resultados finais desse grupo, que possivelmente é uma amostra representativa do total, foram, de modo geral, muitos bons, com 89% dos casos situando-se na faixa de bom e excelente e grande predomínio desta última.
Como era de se esperar, os resultados obtidos nas zonas 3 e 5 foram melhores do que os observados nas zonas 1 e 2. Não deixaram de causar surpresa os resultados excelentes (100%) obtidos na zona 4, também local de túnel osteofibroso, onde predomina a nutrição sinovial e onde maus resultados devidos a aderências são esperados.
O cruzamento dos dados referentes aos resultados finais mostrou que as crianças que cumpriram todo o protocolo de tratamento fisioterápico tinham resultados sensivelmente melhores do que as demais, embora isso não possa ser tomado como regra, pois resultados muito bons foram observados mesmo naqueles que não compareceram ao tratamento fisioterápico.
Em conclusão, é válido afirmar que os resultados da sutura primária das lesões cortantes dos tendões flexores em qualquer das cinco zonas principais, em crianças, tendem a ser bons quando se associa uma boa técnica cirúrgica, baseada em conceitos modernos de anátomo-fisiologia, nutrição e cicatrização, a um tratamento fisioterápico adequado.
Maus resultados estão associados, geralmente, a lesões complexas (osteoarticulares, vasculonervosas, polias, etc.), embora nas crianças esse fato não seja tão importante como nos adultos(1).
Duran, R.J., Houser, R.G., Coleman, C.R. & Postlethwaite, D.S.: A preliminary report in the use of controlled passive motion following flexor tendon repair in zones 2 and 3. J Hand Surg 1: 79-87, 1976.
Kleinert, H.E., Shepels, S. & Gill, T.: Flexor tendon injuries. Surg Clin North ,Am 61: 267-286, 1981.
Paneva-Holevich, E.: Two-stage tenoplasty in injuries of the flexor tendons of the hand. J Bone Joint Surg [Am] 51: 21-32, 1969.
Strickland, J.W.: Flexor tendon surgery (review article). Part 1: Primay flexor tendon repair. J Hand Surg [Br] 14: 261-272, 1989.
Tsuge, K., Ikuta, Y. & Matsuishi, Y.: Repair of flexor tendons by intra-tendinous tendon suture. J Hand Surg 2: 436-440, 1977.
