O objetivo de se usar um tutor, órtese ou brace é o de assistir, restringir, alinhar ou simular a função de uma parte do corpo (38,54).
Inicialmente, nos anos 60, as órteses eram destinadas a pacientes com artrite reumatóide, membro paralítico ou frouxidão ligamentar após um trauma, com o inconveniente de serem pesadas e grandes.
Em 1972, foi desenvolvida a Lenox Hill brace para o paciente atleta jovem(11) com lesão ligamentar do joelho, acre-ditando-se que a mesma controlaria instabilidades rotacionais do joelho(46). Como esclarecimento dos fenômenos que ocorrem no joelho, nas instabilidades ântero-laterais, por Galway & col.(21), as órteses foram sofrendo modificações, com o objetivo de construir uma órtese cujo eixo coincida com o do movimento do joelho, impedindo-lhe movimentos anormais (7,45).
Essas órteses eram indicadas para: 1) restringir a instabilidade anterior e lateral; 2) permitir movimento à articulação enquanto limitassem deslocamentos e rotações excessivas; 3) reabilitação pós-operatória; 4) proteção do joelho no 1º ano pós-operatório, para permitir a remodelação dos ligamentos.
Em 1979, Anderson & col.(2) descreveram a primeira órtese dita profilática, cujo objetivo inicial era o de proteger um joelho com lesão prévia do ligamento colateral medial (LCM) de novos traumas. Surgiram novas órteses profiláticas, que apresentavam em comum haste com dobradiça lateral que pode estar incorporada a um molde plástico, a faixas de velcro ou a uma polaina de neopreno. Algumas têm hastes medial e lateral(22,68). O uso de tais órteses foi amplamente difundido nos EUA, pelo fato dos traumas de joelho serem a lesão mais comum no futebol americano universitário(2,19,22,43,59) . As órteses profiláticas para joelho foram introduzidas como fator que poderia reduzir o número e o grau das lesões (26).
Inicialmente, técnicos e atletas hesitavam quanto ao seu uso pela idéia de serem quentes, pesadas, causarem pistonagem, escorregarem, restringirem os movimentos, causarem câimbras, enfraquecerem músculos de suporte e ligamentos e talvez aumentando os traumas pelos novos vetores de força(17,43).
Seu uso se difundiu em outros esportes além do futebol americano (futebol, esqui, hóquei no gelo e grama, rúgbi) pelas pressões socioeconômicas, a despeito da falta de documentação científica que comprovasse sua eficácia(5,17,l8,43) e do custo (equipar um único jogador por temporada nos EUA custa cerca de US$ 400.00)(27).
Em 1984, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) classificou as órteses de joelho em três tipos: l) profiláticas -feitas para prevenir ou diminuir um lesão do joelho; 2) reabilitativas - indicadas para períodos de recuperação pós-trauma ou cirurgia; 3) funcionais - para uso prolongado em joelhos com instabilidade permanente.
Algumas das órteses atuais combinam dois ou mais destes atributos.
BIOMECÂNICA
Órteses simulam a função de uma parte do corpo pelo seu modelo intrínseco e construção(54,67).
As órteses podem apresentar-se com ou sem dobradiça e esta pode ser simples (monocêntrica, uniaxial), biaxial, policêntrica ou multiaxial. Elas podem ser uni ou bilaterais, além de poderem ser equipadas de bloqueios de extensão e flexão, ajustando-as a qualquer amplitude de movimento.
O tutor ideal deveria permitir os movimentos de rotação e translação normais do joelho durante o ciclo da marcha. No entanto, esse tutor ideal não existe. As órteses que se denominam anatômicas são multiaxiais e quase não fazem resistência à translação anterior a 20° de flexão(54).
A eficiência mecânica das órteses feitas sob medida (Lenox-Hill, Iowa, etc.), com dobradiças laterais, dependem de uma série de fatores: 1) matérias utilizados para a confecção do manguito e dos componentes laterais; 2) planejamento (modelo) de uma órtese individual; 3) aplicação de forças sobre partes moles; 4) suspensão da órtese; 5) o processo de molde e acabamento.
Destaque-se que, na aplicação de forças numa órtese, deve-se lembrar: 1) localização das forças; 2) deformação gravitacional das partes moles; 3) contração muscular.
Qualquer desencontro entre o movimento das dobradiças e da articulação do joelho causará deformação das partes moles e escorregamento da órtese(71).
As variáveis primárias do modelo que determinam o controle do valgismo são comprimento, rigidez e encaixe da órtese (13). Carlson(13) defende que as órteses devem apresentar: 1) encaixe justo e materiais resistentes, para evitar a existência e/ou desenvolvimento de angulação; 2) materiais com módulo de elasticidade alto, especialmente para as hastes laterais; 3) partes medial e lateral bem casadas estruturalmente acima e abaixo do joelho, para fazer resistência contra varo/valgo; 4) estrutura rígida de extremo a extremo.
Quando se usa uma única haste lateral rígida, não se deve manter contato da dobradiça com a articulação, por diminuir a eficiência das óteses. Porém, quando se usa hastes medial e lateral, o afastamento deve ser mínimo, para melhor proteção do LCM(13,20,50,52) .
A localização da dobradiça em relação ao joelho se mostrou mais importante do que seu modelo, nas mudanças de força e momento através do joelho. A colocação posterior resultou na menor força e a anterior, na maior(57,71).
ÓRTESES PROFILÁTICAS
O comitê da AAOS de medicina desportiva determinou que a órtese profilática ideal seria aquela que: 1) suplementasse a resistência do joelho ao trauma, reduzindo a carga de estresses com ou sem contato; 2) não interferisse com a função normal do joelho; 3) não aumentasse o risco de lesões em outras localidades do membro inferior; 4) fosse adaptável a várias configurações anatômicas; 5) não fosse prejudicial a outros indivíduos; 6) fosse durável e de custo acessível; 7) tivesse eficácia documentada na prevenção de lesões do joelho(1).
Não há órtese que preencha esses requisitos. Atualmente há dois tipos de órtese profilática: 1) com hastes laterais com dobradiças uni, bi ou multiaxiais. Com ou sem bloqueio da hiperextensão e suspensão feita por faixas ou fitas adesivas; 2) composta de uma armação de plástico com hastes mediais e laterais e dobradiça policêntrica. Este tipo é suspenso por malhas elásticas e tiras(54).
Biomecanicamente, encontrou-se que, em relação às órteses profiláticas (cronologicamente): 1) não reduzem o ângulo de abdução e mostram efeito pré-estressante em cadáveres (4); 2) deslocamento do eixo central do joelho, contato prematuro com a articulação e escorregamento do brace em cadáver submetido a carga em valgo (braces: McDavid e Omni), sendo que nenhuma órtese protegeu significativamente o (52); 3) os fatores mecânicos que determinam seu funcionamento sob carga dinâmica em valgo são absorção, distribuição e transmissão de forças pela órtese(20,50); 4) não aumentam a propriocepção do membro(20); 5) a órtese unilateral uniaxial oferece menor resistência a impacto em valgo,
enquanto a unilateral biaxial apresenta maior resistência (ex.: Don Joy) (20); 6) capacidade limitada para proteger, em cadáver, o LCM em extensão e nenhuma capacidade em outras situações (5); 7) órteses que aumentam a duração do impacto parecem proteger mais o ligamento cruzado anterior (LCA) do que o LCM, a maioria das órteses testadas (cinco em seis) dá algum grau de proteção ao LCA sob impacto lateral dire-(50) a associação de bandagem à Lenox Hill brace reduz significativamente a translação e a rotação ao nível do joelho de cadáver, comparada à associação com a Anderson knee stabler ou a cada um isolado(3).
Clinicamente, os estudos relacionados à efetividade da órtese profilática em controlar lesões do LCM no futebol americano(25,26,59,62,68) e um não publicado, por Taft & col., mostraram problemas nos projetos de pesquisa e tamanhos das amostras, não permitindo tirar conclusões contra ou a favor do seu uso(22).
Em 1989, Sforzo(63) concluiu que as órteses podem inibir o desempenho em atletas assintomáticos e que o aprendizado não alterou a performance.
Assim, entre os estudos clínicos, encontramos autores que defendiam o uso das órteses tanto em nível universitário e profissional(2,25,56), quanto em nível colegial(55,62), enquanto outros se mostravam mais cautelosos chamando a atenção para efeitos adversos(18,24,26,59,68).
Em 1990, a American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine recomendou que as órteses unilaterais unidirecionais não fossem consideradas equipamento padrão, em virtude de sua inefetividade e potencial de lesão.
Sittler & col.(65) mostraram que a órtese unilateral biaxial reduziu significativamente a freqüência de lesão do joelho tanto no número total de indivíduos quanto no número de lesões do LCM. Porém, a redução de lesões do LCM depen- de da posição do jogador (mostrou-se efetiva na defesa) e a órtese não interferiu na gravidade da lesão. Este estudo foi conduzido na Academia Militar de West Point, onde as ca- racterísticas dos jogadores mostram-se compatíveis com o nível colegial americano.
Neste trabalho, não foram encontradas diferenças em lesões do tornozelo, como as achadas por Grace & col.(24).
ÓRTESES REABILITATIVAS
Estes tipos de brace foram projetados para permitirem mobilização precoce do joelho traumatizado tratado cirurgicamente ou não, trazendo benefícios para o tecido cartilaginoso e para a orientação do colágeno na cicatrização e remodelação ligamentar(12,44,48,59,69,70).
O uso de tutores (braces) reabilitativos, permitindo amplitude de movimento controlado logo após o trauma ou cirurgia ligamentar do joelho, é baseado em publicações desde a década de 60, prescrevendo contra imobilização articular (principalmente do joelho) devido a efeitos adversos, como: 1) alterações ultra-estruturais e biomecânicas da cartilagem articular pela imobilização(44); 2) redução rápida das propriedades osteoligamentares (elasticidade e força tênsil do LCA, em coelhos, que eram influenciados pelo exercício(70); 3) redução da rigidez ligamentar e alterações na capacidade funcional em resistir à carga e alongamento; reabsorção do osso cortical abaixo da inserção ligamentar e alteração na força do osso cortical(47); 4) "falsa idéia de segurança com alto risco de ruptura''(39).
Clinicamente, mostrou-se que usando órtese de gesso (cast brace) em lesões ligamentares graves do joelho há diminuição do tempo de reabilitação, alta aceitação pelos pacientes, baixa incidência de complicações, mobilização precoce bem tolerada, e redução rápida do edema pós-operatório. Os resultados ruins não foram relacionados à mobilização precoce e não houve perda da estabilidade do joelho operado ao longo do tempo(6).
Na década de 80, expandiu-se o uso de CPM (continuous passive motion) pela sua ação na cicatrização da cartilagem articular, dissolução da hemartrose e prevenção de adesão intra-articular (48,60) , corroborando com a idéia do uso de braces para mobilização precoce.
Hoffmann & col.(29), estudando seis órteses (funcionais e reabilitativas) diferentes, mostraram que todas melhoraram a estabilidade anterior, em valgo e rotatória em joelhos com ligamentos seccionados, mas a maioria delas não reproduziu a estabilidade normal.
Cawley & col.(14) defendem que o objetivo principal de tal órtese é prover controle da amplitude de movimento, quer pela imobilização rígida do membro, quer pela flexão e extensão controladas pela amplitude predeterminada.
Deve-se lembrar que os dados biomecânicos dos estudos feitos com cargas abaixo do que o indivíduo realmente se submete durante o exercício se aplicam aos pacientes em tratamento com órteses reabilitativas, visto que estes, em geral, fazem uso de muletas. Assim sendo, a integração dos componentes da órtese vai se mostrar o principal fator na eficiência da órtese em controlar os movimentos e a distribuição de cargas ao nível do joelho.
Outro ponto a ser lembrado é que a circulação normal do membro esta comprometida pela falta de atividade muscular; assim, braces que distribuam melhor a carga diminuem a possibilidade da formação de pontos de pressão.
Na conclusão do trabalho(l4), os autores mostram que a maioria das braces testadas diminui significativamente a translação e rotação relativas ao membro sem brace sob condições estatícas, lembrando que quando a reabilitação se tor-na mais dinâmica, com cargas progressivas, esta capacidade de controle reduz consideravelmente.
Agora já existem órteses reabilitativas que podem ser convertidas em funcionais, ou mesmo órteses (braces) que agem como intermediário reabilitativo/funcional até que haja desenvolvimento muscular adequado para instalação de órtese funcional definitiva(54).
INDICAÇÕES
Podestà & Sherman(54) têm usado estas órteses nas primeiras seis semanas pós-cirúrgicas do LCA ou LCP, nas primeiras semanas de tratamento não cirúrgico da ruptura do LCM, após reparo do mecanismo extensor do joelho e após realinhamento patelofemoral.
Pieper & col.(53) indicam somente o uso de órteses fun-cionais/reabilitativas para atletas em reabilitação após cirurgia ligamentar do joelho ou que recusam a se submeterem ao tratamento cirúrgico.
ÓRTESES FUNCIONAIS
Projetadas para assistir ou promover estabilidade ao joelho instável. Há basicamente dois modelos: 1) haste, dobradiça e um "cartucho" (shell), para englobar a coxa e a panturrilha (CTi, Generation II, RKS); 2) dobradiça, haste e faixas (straps) (ex.: Lenox-Hill, Don Joy 4-point braces).
Estudos experimentais mostraram que, dependendo do modelo, as órteses funcionais podem: 1) prover estabilidade anterior, em valgo e rotacionais(29); 2) podem proteger o LCM em situações de abdução e rotação externa do joelho (ex.: esquiador)(4); 3) diminuir o deslocamento anterior no joelho sem LCA com ligamentos colaterais intactos ou não (Lenox-Hill brace) (73); 4) diminuir o deslocamento ântero-posterior, rotações interna e externa, em cadáver, quando associada a bandagem (Lenox-Hill brace) (73); 5) limitar estresses em abdução e rotação sobre o LCM em flexão e extensão(5).
No estudo de 11 modelos diferentes, com análise relativa entre comprimento e rigidez das órteses, Carlson & French (13) mostraram que as órteses mais efetivas eram as funcionais (ex.: Lenox-Hill brace).
Duas órteses funcionais estudadas durante a corrida mostraram diminuição significativa da flexão do joelho durante as fases de balanço e apoio; da rotação; e dos movimentos de valgo/varo num joelho experimental. Também alteraram o membro experimental criando impulsos maiores nas direções verticais e anterior na fase inicial de contato(37).
Estes estudos devem ser encarados com prudência, vis-to que as forças e momentos usados nos experimentos são muito inferiores aos enfrentados pelos atletas.
Estudos clínicos com braces funcionais mostraram que:
1) Diminui o desempenho atlético e aumenta o gasto energético medido pelo lactato sérico(30);
2) Em joelhos instáveis, resulta num aumento de 4,58%. do VO2 máximo durante corrida horizontal a 16lm/min(74);
3) Aumenta o consumo de O2 e custo metabólico de 3 a 6% em indivíduos assintomáticos(28);
4) Aumenta a pressão intramuscular no compartimento anterior da perna, podendo induzir fadiga muscular prematura por perfusão insuficiente do músculo exercitado(66);
5) Pacientes com lesão do LCA usando a Lenox-Hill brace mostraram tendência a reduzir a rotação interna e o torque durante a fase de apoio da corrida, porém não uma diferença significativa(36);
6) Ao exame físico do joelho, a instabilidade rotatória ântero-medial (AMRI) e o teste de Lachman melhoram com
o uso da órtese, o que não ocorre com a instabilidade rotatória ântero-lateral (ALRI) e com as combinadas AM-ALRI, em que 70% continuam com episódios de falseio, apesar do aparelhamento (7,15) ;
7) Revisando a eficácia das órteses no controle das ALRI usando duas órteses diferentes em 85 pacientes, achou-se que
o modelo da AC brace (Canadá) oferece maior estabilidade (71%), comparada aos 50% oferecidos pela brace anti-rotacional (17);
8) Pacientes com lesão do LCA usando a Lenox-Hill brace têm aumento da resistência ao deslocamento anterior(7,8,15).
9) O uso de braces efetivamente diminui a flexão do joelho e a rotação total da tíbia durante corrida em reta(37);
10) Inconsistência entre a aprovação subjetiva da órtese pelo paciente e os dados objetivos mostrando sua eficácia(11, 15);o uso de brace não controla efetivamente a instabilidade, mas reduziu os sintomas de instabilidade no atleta (não de elite), possivelmente através do aumento relativo da resistência à subluxação;
11) Testando-se três órteses funcionais em indivíduos com deficiência do LCA, encontrou-se diminuição dos sintomas de instabilidade e no deslocamento anterior da tíbia em todos os pacientes (e esta diminuição não aumenta com o aumento da força do KT- 1000)(58);
12) CTi brace (marca feita sob medida) permite desempenhos significativamente melhores na corrida e na mudança de direção em atletas com ruptura do LCA. Atletas que não alcançaram 90% da força do quadrícepes, medida pela Cybex, mostraram ainda melhor resposta ao uso de brace (16);
13) Considerando quatro modelos (RKS, Lenox-Hill, Don Joy 4-point e CTi), a migração da órtese foi a queixa principal. Todas diminuem os episódios de falseio, grau do pivot shift e teste da gaveta anterior. Ao teste funcional, salto unipodálico e tiro de 40 jardas, os valores médios não se alteram significativamente pelo uso da órtese(41);
14) Na fase de apoio, membros com deficiência de LCA mostraram diminuição da atividade do quadrícepes e gastrocnêmio e aumento dos isquiotibiais, comparados com controles normais. Esta alteração do padrão de ativação muscular pode ter efeito protetor do membro lesado devido ao aumento da atividade muscular sirérgica ao LCA. A atividade reduzida da musculatura antagonista pode ainda melhorar esse efeito. O uso de brace não altera o padrão eletromiográfico, comparado ao membro sem brace. Todos os músculos mostraram redução semelhante na atividade, sugerindo que o brace não tem influência proprioceptiva significativa(ll). Tradicionalmente, a instalação de brace representa somente uma faceta do tratamento da instabilidade do joelho, devendo ser combinada com reabilitação adequada, para retornar ao esporte após tratamento cirúrgico ou não (6,9,15,17,23,31-33,35,40-42,46,49,51,53,54,61,64) e, em alguns casos, mudança de atividade esportiva(7,10,46,58).
INDICAÇÕES
Nicholas (45) indica braces funcionais para: 1) joelho instável com lesão do LCA (em pacientes que não serão submetidos a cirurgia; ou em paciente após um programa de reabilitação para retomar aos esportes); 2) joelho vulnerável, previamente lesado; 3) entorse grau II ou III do LCM com instabilidade anterior clinicamente mínima e o médico/paciente não deseja uma cirurgia recontrutiva 4) bloqueios periódicos com pivot shift; 5) após cirurgia reconstrutiva.
Braces funcionais também podem ser indicados para lesões do LCP, LCM, LCL isoladas ou associadas. A escolha de órtese para controlar uma ou mais destas instabilidades vai depender da capacidade da órtese em controlar os deslocamentos ântero-posterior, varo-valgo e/ou rotacionais do joelho. A capacidade individual de cada órtese em controlar um ou mais destes movimentos do joelho difere e deve-se tomar cuidado na prescrição da órtese correta para cada situação específica (54).
Autores como Pieper & col. e Wirth & Kohn restringem as indicações de braces funcionais para as primeiras 12 semanas pós-operatórias, para programa de reabilitação precoce objetivando flexão ativa de 100-110º (53,72). Em atletas, suas indicações aumentam como mencionado previamente(53).
"A prescição de uma órtese deve ser considerada como um aspecto de um programa de reabilitação e da órtese sozinha não se deve esperar que controle ou previna uma lesão do joelho(53).
O médico pode minimizar o risco e assegurar a complascência, certificando-se de que o paciente entende a limitação inerente à órtese.
CONCLUSÃO
O uso de braces ainda é um assunto controverso. Tutores (braces) para joelho podem ser classificados em três grupos básicos: 1) profiláticos; 2) reabilitativos; e 3) funcionais.
A órtese profilática é de pequena eficácia, não justificando os custos de seu uso.
Os principais fatores afetando a escolha da órtese reabi-litativa/funcional são: 1) o número, arranjo e média de faixas na interface com a órtese; 2) o modelo e alinhamento das barras com dobradiça, incluindo a presença ou ausência de contato com a interlinha articular; 3) a maneira de colocação das barras articuladas em contato com o membro, incluindo a presença e área dos cartuchos (shells), o arranjo e a área para materiais de fixação no cartucho (shell), bem como as propriedades dos materiais das shells; 4) modelo da dobradiça (ou articulação).
O uso efetivo destas órteses depende do conhecimento do médico sobre suas limitações e capacidades.
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