As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático.
O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisicopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.
Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos pouco mais de vinte e cinco anos de atividades profissionais especializadas em cuidar de atletas.
O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências na performance da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.
Devemos fazer sempre um estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínica laboratorial que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação(8):
A - Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos
Contusão muscular
a) Contusão leve
b) Contusão moderada
c) Contusão grave
B - Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos
a) Lesões musculares sem roturas de fibras
1. Câimbras
2 . Contratura muscular
3 . Estiramento
b) Lesões musculares com roturas de fibras
Lesões parciais
Lesões totais
Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.
DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a programação do tratamento imediato e colocassem o atleta em condições ideais de competição, o mais rápido possível.
As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases, CPK, aldolase, etc.), a eletromiografia, o exame radiográfico e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial das lesões musculares.
A radiografia será usada(1) para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames muito dispendiosos e sua utilização tem sido muito discutida.
Giannini (1987)(5) enfatizou a importância do exame complementar da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do tratamento. A ultra-sonografia e um método de investigação de grande utilidade(4,6), não invasivo, confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo decisão segura na indicação do tratamento cirúrgico.
A ultra-sonografia (Commandre)(3) é o exame complementar essencial para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar sérias complicações e seqüelas mioarticulares.
Ultra-sonografia normal
As diferentes camadas musculares, separadas por aponeuroses e septos fibrosos mais ecogênicos, formam áreas que são uniformes na ultra-sonografia, confirmando a integridade anatômica das estruturas visualizadas. A pele e as aponeuroses produzem imagens lineares que são visivelmente ecológicas. O tecido celular subcutâneo produz imagens hipoecogênicas, que traduzem a presença de tecido adiposo, com algumas fibras ecogênicas marcando a separação do tecido conectivo. A estrutura de feixes musculares, composta de linhas ecogênicas orientadas obliquamente num arranjo punctiforme, é visível transversalmente. O grau de ecogenicidade varia de um para outro grupo muscular e de um para outro paciente, de acordo com a história do trauma, e às vezes exige interpretação comparativa e contralateral.
Ultra-sonografia anormal
A imagem anormal de ultra-sonografia depende da: apresentação clínica; contusão direta ou lesão interna; e grau de edema e inflamação. A evolução clínica da lesão muscular inicial é que orienta a ultra-sonografia.
Lesão muscular recente
Antes da formação do hematoma, é visível uma área lesionada com desarranjos morfológicos, cuja extensão se desenvolve progressivamente e algumas vezes forma uma imagem convencional de edema circunscrito.
Edema ou evolução clínica do hematoma
Na primeira fase, a rotura de fibras musculares, produzida pela força de impacto, determina acúmulo de sangue na periferia da massa muscular abaixo da aponeurose. Infiltra as fibras musculares, separando-as; observa-se associação de áreas difusas e desestruturadas ecogênicas ou hipoecogênicas (fig. 1).
Alguns dias mais tarde, o hematoma organiza-se e a cavidade apresenta contorno definido. Antes apresentava aspecto uniforme, agora tornar-se encistado (figs. 2 e 3).
A imagem é hipoecogênica, com algumas ilhotas mais ecogênicas, que correspondem a pequenos coágulos.
Se o aparecimento de forma encistada foi imediato, desenvolve um contorno bem definido, com área hiperecogênica de reforço posterior, formada pela sedimentação de eritrócitos e compressão de fibras musculares subjacentes, destruídas pelo acúmulo de fluídos.
Finalmente, podemos visualizar uma lacuna serosa com ausência de textura ecográfica, com reforço posterior com imagem hiperecogênica.
A lesão por contato direto ou produzida por um fator intrínseco tem o mesmo prognóstico, porém a gravidade da lesão, com rotura de capilares e fibras musculares produzindo a hemorragia, é fator importante a ser considerado.
Controle da cicatrização
A ultra-sonografia permite controlar a evolução clínica da lesão muscular e observar se houve reabsorção completa da imagem da seqüela formada, freqüentemente detectada meses ou anos mais tarde (fig. 4).
Muitas vezes, uma área hiperecogênica difusa corresponde à presença de vários resíduos anormais, que serão descritos mais tarde; algumas vezes, será uma imagem cística residual.
TRATAMENTO LESÕES MUSCULARES PRODUZIDAS POR FATORES CAUSAIS EXTRÍNSECOS
Contusão muscular
a) Contusão leve
b) Contusão moderada
c) Contusão grave
Contusão muscular - leve e moderada
Segmento muscular - coxa
Fase I -Para diminuir o sangramento(7) produzido pela rotura de vasos e fibras musculares, recomendamos repouso, crioterapia, compressão com algodão e bandagens e elevação do membro inferior contundido. É importante o uso de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.
A massoterapia superficial ou profunda está contra-indicada (fig. 5).
Fase II - Após as primeiras 24 horas, os portadores de lesões leves são liberados para exercícios de contração muscular isométrica, mobilização das articulações (ativas e passivas) e deambulação sem auxílio de muletas.
Após 72 horas, os portadores de lesões leves são liberados para exercício de contração muscular isométrica, movimentos articulares ativos e passivos para reabilitação funcional. O espasmo muscular diminui. A marcha é permitida com auxílio de muletas canadenses.
Fase III - Os atletas contundidos(2), portadores de lesões leves e moderadas, já apresentam amplitude de movimento de flexão acima de 90° e executam marcha sem auxílio de muletas.
A seguir, utilizamos crioterapia, após massoterapia su-superficial , com antiinflamatórios tópicos, associando-se eletroterapia diária (ondas curtas e ulra-som) e hidroterapia (turbilhão).
Iniciamos alongamento ativo suave, para prevenir a formação de aderências, e exercícios com auxílio de força contra resistência complementados por hidroterapia em piscina (hidroginástica).
Tratametno de contusões graves
Segmento muscular -coxa
Fase I - Repouso absoluto
Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais
Crioterapia
Bandagens compressivas
Elevação do membro inferior contundido
Fase II -Após 72 horas, os protadores de lesões graves são liberados para a prática de contrações musculares isométricas e mobilizações ativas e passivas da articulação do joelho, para reabilitação dos movimentos de flexão e extensão. Quando nesta fase observamos evolução clínica favorável, permitimos a marcha com auxílio de muletas canadenses e o contundido obedecerá a todas as recomendações da fase III após sete dias de repouso. Quando, ao contrário, nesta fase observamos evolução clínica desfavorável, isto é, as dores permanecem intensas, apesar da medicação analgésica e de antiinflamatórios, a impotência funcional impede qualquer movimento de flexoextensão do joelho; ao espasmo e aumento do volume da coxa, soman-se os sinais clínicos de síndrome compartimental. Indicamos então a realização da ultra-sonografia, para possível diagnóstico de hematoma volumosa intramuscular. A confirmação deste diagnóstico indicará um tratamento cirúrgico de emergência (fig.6).
Tratamento cirúrgico - Hematoma da coxa
Descrição técnica
O pacente, sob anestesia geral ou peridural, é colocado em decúbito dorsal e fazemos limpeza mecânica, com água e sabão, do membro inferior correspondente à coxa contundida. Anti-sepsia de todo o membro inferior, com três banhos alternados de solução de álcool iodado e éter, Os campos cirúrgicos são tecnicamente colocados, deixando a descoberto a região ântero-externa da coxa.
Via de acesso -Determinamos, como ponto de referências, o grande trocanter e o côndilo femoral lateral. Procedese a incisão longitudinal de 6-8cm, interessando pele e tecido celular sobcutâneo.
Na incisão da aponeurose superficial, observamos descompressão abrupta, com saída da massa muscular através da ferida operatória. Fazemos divulsão do septo internuscular, entre o reto anterior e o vasto lateral, e completamos a descompressão com drenagem de volumoso hematoma, produzido pela rotula de vasos, ramos musculares da artéria femoral (fig. 7).
Em alguns, casos, após a divulsão do tabique intermuscular do reto anterior e vasto lateral, temos que divulsionar ou afastar pela borda inferior do vasto intermédio, porque o hematoma é ainda mais profundo, localizando-se entre a camada muscular do vasto intermédio e o plano ósseo.
Desfazemos cuidadosametne volumosos coágulos, que são eliminados. Estes coágulos podem ser confundidos ao toque, no fundo da cavidade criada pelo descolamento do hematoma, com a massa muscular subjacente.
O esvaziamento do hematoma deverá ser realizado com muita eficiência; finalmente, uma lavagem com soro fisiológico permitirá visualizar o tecido muscular infiltrado por ilhotas hemorrágicas. Deve-se proceder a uma hemostasia criteriosa, cauterizando os vasos de pequenos calibres e ligando os ramos musculares de maior calibre.
Instalamos uma drenagem contínua a vácuo, para impedir que haja recidiva do hematoma.
O fechamento da ferida operatória é realizado em quatro planos: septo intermuscular e aponeurose com fios mononáilon três zero, tecido celular subcutâneo com fios de categute dois zero e pele com fios mononáilon três zero (fig. 8).
Em seguida, testa-se a eficiência da drenagem de aspiração a vácuo e faz-se curativo com bandagens de compressão, utilizando gazes, algodão e ataduras de crepom.
O paciente é colocado no leito, com o membro inferior em elevação, e medicado com analgésicos, antiinflamatórios e complementação de antibioticoterapia, iniciada antes do ato cirúrgico (fig. 9).
É obrigatória a fiscalização do funcionamento da drenagem de aspiração a vácuo; com a constatação da evolução favorável do quadro clínico, retiramo-la com 24-72 horas de pós-operatório.
Iniciam-se exercícios passivos, utilizando amplitudes gradativas para reabilitação funcional das articulações, principalmente a flexoextensão do joelho, e exercícios de contração muscular isométrica do quadríceps.
Recomenda-se marcha sem apoio do membro inferior operado, com auxílio de muletas canadenses, retirando-se os pontos com 10-12 alias de pós-operatório. Durante esse período, são intensificados os exercícios para aceleração de reabilitação.
Após a retirada dos pontos, permite-se marcha com apoio, ainda com auxílio de muletas canadenses.
Nesse momento, fisiomecanoterapia é realizada com cargas de intensidade gradativa e associações a reabilitação específica com estruturação muscular geral, exercícios de alongamentos, correções posturais da coluna vertebral e exercícios aeróbicos na bicicleta ergométrica.
Temos conseguido excelentes resultados com esta conduta, que é muito favorável para o restabelecimento mais rápido do equilíbrio emocional do atleta, com relação ao prognóstico do seu futuro profissional. Nesta fase, associamos o fisioterapeuta com o professor de educação física, no planejamento de atividades do centro de reabilitação.
A próxima etapa é realizada no campo de treinamento, com a assistência do professor de educação física e do técnico, no programa dos exercícios físicos, técnicos e táticos, sempre com a supervisão do médico.
A participação em competição indicará reabilitação total e definitiva; isso se verifica em média 60 -70 dias após o acidente.
Os pacientes que não são atendidos de forma conveniente, na maioria das vezes por falta de diagnóstico, evoluem sem tratamento, constituindo o hematoma encapsulado(9) (caso 1- figs. 10, 11 e 12).
A permanencia da coleção sanguínea promove reação inflamatória circundante, resultando processo fibrótico de reparo, com formação de cápsula fibrosa, que vai se espessando até o ponto de conter o hematoma que se organiza (caso 2- figs. 13, 14 e 15).
Nestes casos, observa-se elevada incidência de complicações, principalmente infecção, pois o hematoma é um meio de cultura muito favorável para desenvolvimento de bactérias (fig. 16).
O quadro clínico infeccioso é grave, com dores intensas e hipertermia; o paciente se apresenta torporoso e pode evoluir para septicemia.
A indicação cirúrgica é de emergência, para drenagem do hematoma infectado (fig. 17); no pós-operatório, a atenção com a drenagem contínua é redobrada.
São realizados exames complementares de cultura e antibiograma, aguardando-se os resultados com antibioticoterapia de largo espectro, ministrada via venosa.
A medicação é complementada com analgésicos, antiinflamatórios, antitérmicos, reidratação, suportes vitamínicos e transfusões sanguíneas, quando necessárias.
O período de reabilitaçãio neste caso será mais prolongado, com riscos de seqüelas graves, como aderências musculares e rigidez articular.
MATERIAL
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football Club.
Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores de lesões esportivas, sendo que 2.670 (24,9%) correspondiam a lesões musculares.
Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam no sexo "masculino (75%).
As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição. São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.
Considerando as modalidades esportivas, observamos que a maioria dos atletas era constituida de futebolistas.
O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16% dos pacientes atendidos.
O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes, que corresponde aos índices da literatura internacional.
Houve predomínio de contusões leves, visto que a maioria das lesões estudadas ocorreu na modalidade do futebol, esporte viril e de contato.
Felizmente, as lesões graves apresentaram menor incidência.
Período médio de afastamento do treinamento e competição após a lesão muscular
Contusões leves - 3 dias
Contusões moderadas - 10 dias
Contusões graves - 60-70 dias
CONCLUSÃO
1) A utilização da ultra-sonografia contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. É um método de investigação de grande utilidade, não invasivo; confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares. A tomografia computadorizada e a ressonância magnéticaapesar de exames muito dispendiosos, têm sido de grande utilidade no estudo das lesões musculares. A radiografia será utilizada para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
2) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir sobre a possibilidade do atleta continuar competindo, ou o seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.
3) A evolução e o aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar seu planejamento terapêutico.
4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata da performance da equipe e as interferências no setor econômico.
5) Após a cura clínica, é muito importante a reabilitação funcional das articulações e a reestruturação do aparelho osteomioarticular, para que o atleta seja submetido novamente a um planejamento de treinamentos físicos e técnicos.
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