Lesões musculotendíneas e seu tratamento

 DEFINIÇÃO

Os termos "ruptura" e "estiramento" devem ser utilizados em função da gravidade.

Devem ser abolidos os termos "distensão" e "contratura".

O termo "distensão" tem utilização pelos leigos para substituir "ruptura" quando, na realidade, se assemelha lingüisticamente ao "estiramento", que é lesão menos grave.

O termo "contratura", utilizado pelos leigos como sinônimo de "estiramento", também é inadequado, pois, por definição, significa "estado do músculo em contração", não apresentando qualquer tipo de lesão, pois, ao extinguir-se a contração muscular, ele volta à sua integridade anatomofuncional. Para maior compreensão, lembre-se do termo "contratura antálgica", que é a contração de determinados músculos para posicionar melhor o segmento corpóreo, eliminando a dor, principalmente nos casos de lesão articular.

Abordaremos aqui a lesão mais grave, que é a ruptura muscular.

TIPOS

1) Pelo nível da lesão: músculo, transição miotendínea, tendão e arrancamento ósseo.

2) Pela gravidade: parcial; total.

As lesões mais graves seriam a ruptura total do tendão, que exigiria tenorrafia, e o arrancamento ósseo, que necessitaria de reinserção.

3) Pelo tempo de lesão: aguda; crônica.

Lesão aguda é aquela que ocorre pela primeira vez em determinado músculo, com tempo de evolução inferior às três semanas necessárias para sua perfeita cicatrização.

A lesão crônica poderia ser decorrente de lesão aguda, levada à presença de fibrose cicatricial abundante em conseqüência da gravidade da lesão ou de terapêutica inadequada, ou mesmo inveterada (que não foi tratada). Pode ser subdividida, em função do segmento comprometido, com fibrose no corpo muscular ou com microlesões inflamatórias ao nível do mioentésio.

Estas lesões do mioentésio (transição tendão-periósteo) caracterizam as denominadas "mioentesites'', tão comuns nos esportes de alto nível, através de mecanismos intensamente repetitivos e que não serão abordados neste artigo.

CAUSAS

As causas das rupturas musculares podem ser divididas em: 1) predisponentes; e 2) por erro de mecanismo.

1) Predisponentes

As predisponentes estariam presentes antes da lesão e aquelas por erros de mecanismo ocorreriam no momento da lesão.

Dentre as "causas predisponentes", podemos citar:

Fadiga muscular, que ocorre com a deposição excessiva de ácido láctico em músculo não adequado para determinada prática desportiva;

Fadiga nervosa, que, pelo momentâneo desequilíbrio psicoemocional, poderia intervir no automatismo da contração muscular;

Condições climáticas, temperatura baixa e percentagem elevada de umidade, facilitando o advento das rupturas;

Práticas extemporâneas, tentativa em participar de movimentos corpóreos acima das condições atuais de funcionamento, quer musculares quer articulares.

Erro de treinamento : a) força-velocidade: contrapondo e intensificando o treinamento de força, simultaneamente em época de competição, o que acarretaria distúrbios na velocidade de contração muscular; b) aeróbica-anaeróbica: desenvolvendo, em época errônea, o maior condicionamento de determinadas fibras, em detrimento de outras mais utilizadas e mais necessárias em determinada fase de treinamento ou competição.

Enfim, quaisquer destas causas poderiam predispor a uma ruptura do músculo.

2) Por erro de mecanismo

Podem ocorrer por três formas distintas: erro de transmissão por falta de automatismo, impulso voluntário interrompendo o automatismo e distúrbio externo ao movimento.

O erro de transmissão pode ocorrer por falta de automatismo decorrente de treinamento insuficiente. Sabemos que repetimos infinitamente o movimento esportivo durante o treinamento para tornar automático o "ato atlético".

Qualquer impulso voluntário que modifique o automatismo (como, por exemplo, uma parada brusca da trajetória corpórea) pode levar à ruptura do músculo.

Finalmente, o distúrbio externo ao movimento pode também determinar a mudança do funcionamento das alavancas, levando a tensões indevidas e à ruptura do músculo (como prender o pé em irregularidades do terreno, por exemplo).

QUADRO CLÍNICO

1. Objetivos

São aqueles realmente encontrados no paciente: dor, impotência funcional, solução de continuidade, edema e hematoma.

Dentre os sintomas objetivos, a "dor" ocupa lugar de destaque. É o primeiro sinal de alarme e ocorre em todos os casos. Tende a declinar com a evolução e é mais intensa à contração ou alongamento do músculo.

A "impotência funcional" é total nas rupturas completas (que são raras) e parcial nas demais, tendendo a desaparecer em poucos dias.

A "solução de continuidade", proporcional à gravidade de cada caso, pode ser facilmente visualizada nas rupturas graves de músculos superficiais.

O "edema" pode coexistir, mas pode passar despercebido nas rupturas de músculos mais profundos.

O "hematoma" ocorre com freqüência e é proporcional à espessura dos vasos lesados e não à intensidade da estrutura muscular comprometida.

2. Subjetivos

São os sintomas referidos pelo paciente. São conhecidos os termos "levei uma pedrada na barriga da perna" ou "levei um pontapé por trás", que são rotina na anamnese dos pacientes com ruptura do tríceps sural.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve estar baseado principalmente na "anamnese", no "mecanismo de lesão" e no "exame físico".

A "anamnese" deve principalmente caracterizar se a lesão é aguda ou recidivada e qual o tempo decorrido até o atendimento.

O "mecanismo de lesão" é fundamental, não só para detectarmos a causa da lesão, mas também para estabelecermos o planejamento terapêutico. A maioria das lesões ocorre na musculatura antagonista ao movimento executado.

Finalmente, o "exame físico" deve basear-se não só na inspeção estática e dinâmica, quando poderemos observar as irregularidades com saliências ou depressões no corpo muscular. É, porém, na palpação que podemos constatar a devida extensão da lesão. A palpação executada com o músculo em contração contra certa resistência, acrescida da dor e impotência funcional, leva ao diagnóstico definitivo.

O diagnóstico deve ser preciso, sendo citados o músculo, o local da lesão e a gravidade do caso.

PROGNÓSTICO

Na realidade, é o grande questionamento do atleta. Ele questiona sua participação em competição importante a ser realizada em dias, sem, muitas vezes, preocupar-se com o diagnóstico ou mesmo coma terapêutica a ser utilizada. Ele, na realidade, quer "o prognóstico".

O prognóstico deve ser encarado em "tempo" e em "qualidade".

Quanto ao tempo, não devemos nos esquecer daquele necessário para a cicatrização de partes moles (em torno de três semanas). Dificilmente poderemos abreviar este período para retorno às atividades competitivas normais. As lesões mais graves evidentemente deverão necessitar de um tempo proporcional para sua resolução.

Quanto à "qualidade", podemos dividir o prognóstico em relação ao "esporte" ou ao "atleta". Se ele pode continuar praticando o mesmo esporte ou ainda qualquer esporte.

Dificilmente um atleta tem que abandonar seu esporte ou mesmo a prática de outro esporte, em função de uma ruptura muscular. Não podemos nos esquecer, porém, que a lesão de certos músculos pode dificultar muito a prática de determinados esportes (um exemplo típico é a lesão do músculo supra-espinhal, para a prática do beisebol ou do voleibol). Nesses casos, podemos orientar o paciente quanto às diversificações de que ele poderá dispor.

Os critérios da "idade" do atleta, da lesão ser "aguda ou recidivada" ou ainda do "músculo atingido" ser importante para determinado esporte devem também ser utilizados no prognóstico de qualidade e tempo a ser proferido.

TRATAMENTO

O tratamento deve ser determinado em função do nível de lesão. Em caso de desinserção, o tratamento cirúrgico se impõe com a fixação do fragmento ósseo desprendido.

Nas rupturas ao nível de tendão, as tenorrafias simples ou com reforço são indispensáveis, na sua grande maioria. As rupturas dos tendões de Aquiles, tibial anterior, tibial posterior e fibulares são exemplos claros.

As rupturas ao nível do músculo merecem atenção especial. Nas rupturas totais de músculos importantes, a miorrafia pode se impor e deve ser feita com cuidadosa hemostasia,

Fato importante deve ser analisado, além dos cuidados com a hemostasia. É a técnica da sutura do músculo, que preocupa muito o ortopedista. Deve ser feita com fio absorvível e de maneira a evitar necrose por compressão (quando se dá o ponto pegando quantidade maior dos rebordos músculares) ou então a soltura do ponto, por compreender massa muscular insuficiente que desliza entre os pontos. O tamanho do ponto, sua profundidade e sua técnica não admitem erro maior que possa levar a um mau resultado, o qual não terá justificativa na preferência pelo tratamento cirúrgico.

Já para o tratamento das rupturas musculares subtotais, aborda-se fundamentalmente o hematoma.

Quando ocorre a ruptura, nota-se no local um afastamento das fibras musculares proximais e distais, com a formação de um hematoma cuja extensão será de enorme importância no diagnóstico e prognóstico da lesão.

O tratamento pode ser dividido em: 1) termoterápico; 2) medicamentoso; 3) funcional; 4) fisioterápico e 5) reabilitação e retorno às atividades.

1) Termoterápico

A termoterapia é dirigida diretamente ao hematoma. Assim, de início devemos evitar sua formação através da "crioterapia". O gelo promovendo a vasoconstrição local evitará a formação de grandes hematomas. Deve ser prolongado por 24 horas, deixando sempre períodos de repouso. O mais correto seria a aplicação de gelo por cada 15 minutos por dez minutos de descanso, para evitar a lesão de estruturas nervosas na região atingida.

Após as primeiras 24 horas, poderemos iniciar a absorção do hematoma através da aplicação de "contraste térmico" (gelo + compressas quentes), sendo de início com o tempo do gelo quatro vezes maior do que o do calor, tendendo a igualar-se no final do período.

Após as 48 horas iniciais, ativamos mais a absorção do hematoma, através da introdução de "ondas curtas".

Após outras 48 horas, acrescentamos o "ultra-som", que, por rnicromassagem profunda, promove a fase final de absorção do hematoma, bem como a tentativa de bom direcionamento das fibras musculares.

A termoterapia com ondas curtas e ultra-som deve ser executada até completar-se um mínimo de 240 horas a partir do momento da lesão.

2) Medicamentoso

O tratamento medicamentoso deve abordar basicamente um produto que apresente potente ação antiinflamatória, ação esta mais importante do que as ações analgésicas e miorrelaxantes que possam coexistir. A ação antiinflamatória do medicamento vai proporcionar menor afluxo de células e, em conseqüência, menor percentagem de fibrose cicatricial.

A via oral é a mais utilizada, podendo porém ser indica-do o uso tópico, caso a lesão tenha ocorrido em músculo superficial.

Não devemos de forma alguma nos valer das infiltrações, quer de anestésicos, quer de corticóides, pelas graves lesões que eles podem provocar no músculo ou na região perimuscular. Tal fato pudemos comprovar através de trabalhos que fizemos publicar na Revista Brasileira de Ortopedia (vol. 15 (2): 61-65, 1980): "Estudo experimental das alterações histológicas e biomecânicas induzidas pela infiltração local de corticóide e anestésico".

3) Funcional

Sempre que possível, nos primeiros dias, devemos promover o repouso do músculo atingido, impedindo seu estiramento e aumento do hematoma.

4) Fisioterápico

A "cinesioterapia" ocupa lugar de destaque na terapêutica fisioterápica.

Deve iniciar-se com as contrações isométricas sem resistência, assim que o quadro inflamatório e antálgico o permita, e devem persistir por todo o tratamento.

Logo que for possível, devemos passar à isometria resistida, com o grau de resistência aumentando com o correr dos dias.

A isotonia simples só deve ser iniciada dez a 15 dias após a ocorrência da lesão. A isotonia resistida deverá vir apenas no período final das três semanas de lesão.

Ao contrário do que alguns terapeutas possam preconizar, os exercícios de alongamento passivo são proibidos nas primeiras dez semanas de lesão.

5) Reabilitação

Na realidade, o processo de reabilitação deve iniciar-se desde o momento da lesão, evitando a imobilidade dos segmentos não comprometidos. A simples contração dos músculos não lesados pode proporcionar melhor afluxo sanguíneo, inclusive ao músculo lesado, assim que o perigo do sangramento extinguir-se.

Se o músculo atingido permitir, não devemos interromper o processo de condicionamento físico até então em andamento (por exemplo: lesão de músculo do membro superior, permitindo a continuidade de treinamento aeróbico e anaeróbico através de corridas).

Após desenvolvidas as quatro primeiras fases, devemos concluir a reabilitação psíquica, técnica e tática, promovendo o retorno do atleta à competição apenas com 100% de suas condições.

COMPLICAÇÕES

Podemos citar seis tipos de complicações das lesões musculares: 1) hemorragia grave; 2) supuração; 3) necrose; 4) calcificação; 5) ossificação; 6) hémia muscular.

1. Hemorragia grave - As hemorragias mais intensas e que se prolongam muito a1ém do tempo de coagulação sanguínea são raras e, caso ocorram, apresentam gravidade para o lado das síndromes compartimentais, que devem ser prevenidas.

Supuração - A coexistiência de processo infeccioso corpóreo (amigdalite, por exemplo) pode levar à contaminação do hematoma, que seria de alta gravidade, exigindo drenagem cirúrgica. Felizmente, trata-se de complicação muito rara.

Necrose - A necrose do tecido muscular, também ra-ra, poderia ocorrer nos grandes traumatismos com esmagamento extenso, o que tambem exigiria intervenção cirúrgica com retirada do segmento muscular necrosado.

Calcificação - Dependendo da extensão do hematoma e de alterações do metabolismo do cálcio, podemos ter deposições anômalas de sais de cálcio no músculo lesado, formando verdadeiras calcificações de difícil resolução.

Ossificação - Nos casos mais graves, as calcificações evoluem para verdadeiras ossificações, cuja tentativa de ressecção quase sempre leva a recidivas. A função muscular se apresenta muito comprometida e dificilmente volta à normalidade.

Hérnia muscular - A hernia ocorre na ruptura da fáscia muscular. O tecido muscular hernia, formando verdadeiro "tumor". Caso não haja sintomatologia com dor ou alteração de função, não se necessita de grandes medidas terapêuticas. A sutura da fáscia só deve ser feita nos casos mais graves.

MÚSCULOS MAIS LESADOS

Se formos analisar individualmente, vamos encontrar que os músculos mais lesados na prática desportiva são os dos membros inferiores, em particular o tríceps sural, os isquiotibiais, o quadríceps e os adutores.

Para confirmarmos a importância do estudo das rupturas musculares, basta citar as estatísticas apresentadas em nosso artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia (vol. 27 (10): 745-758, 1992), sobre 20 anos de atendimento de lesões em atletas de alto nivel de clube poliesportivo de São Paulo.

De 6.955 lesões ocorridas, 887 foram rupturas musculares, num total de 12,75% (tabela 1).

Das 887 rupturas musculares, a coxa foi o segmento mais comprometido com 610 lesões (68,78%) (tabela 2).

Em resumo, para facilitar o esquema terapêutico, apresentamos a seguir o quadro cronológico do tratamento das rupturas musculares (quadro 2).