As fraturas da bacia sãO produzidas por acidentes de grande impacto sobre a cintura pélvica, ocorrendo mais freqüentemente nos acidentes de trânsito, quedas de grande altura e traumas por esmagamento em industrial pesadas(3,5,12).
Podemos utilizar no tratamento métodos conservadores, incluindo-se tração esquelética, balancins pélvicos ou a combinação de ambos, con forme o preconizado em 1948 por Holdsworth (7) e outros autores(3,4).
Entretanto, há inúmeras desvantagens nesses métodos de tratamento, entre os quais podemos citar: o uso da tração e balancim pélvico é incômodo; o paciente fica restrito ao leito por tempo prolongado, tornando-se suscetível ao desenvolvimento de fenômenos tromboembó1icos, escaras e cálculos renais, além de haver privação do importante convívio social.
Devemos salientar também que é difícil obter redução, pelo menos satisfatória, com esse método, resultando numa consolidação viciosa, com conseqüente ascensão e rotação externa do acetábulo, o que leva a encurtamento e reposicionamento espacial anormal. A marcha do paciente torna-se claudicante por encurtamento, com o membro posicionado em rotação externa.
Para minimizar e prevenir esses problemas, buscaramse métodos de fixação das fraturas da pelve. Nesse sentido, muitos avanços ocorreram com o aprimoramento das técnicas de osteossíntese, tanto interna quanto externa(6,11,15).
Letournel (9) referiu a utilização de fixadores externos nas fraturas da bacia desde 1962. Carabolona & col.(2), Bonnel(1) e Karaharju & Slatis(8), na década de setenta, estudaram a fixação externa de Hoffmann aplicada à bacia. Müller & col.(10), empregaram o fixador rosqueado no tratamento de fraturas complexas da bacia, através de montagem com três parafusos de Schanz em cada asa dos ilíacos, com a união dos dois grupos após a redução, utilizando duas barras paralelas.
No tratamento das fraturas e luxações que envolvem a pelve, maior atenção deve ser dirigida ao alinhamento posterior, pois as lesõies da articulação sacroilíaca e adjacências são mais suscetíveis ao desenvolvimento de seqüelas do que as da região anterior (14).
Este trabalho tem como objetivo apresentar nossa experiência no tratamento de 12 pacientes portadores de fraturas complexas da bacia, analisando as indicações, complicações, dificuldades e os resultados com métodos de fixação externa.
PACIENTES E MÉTODOS
Tratamos 32 pacientes com fraturas da bacia entre agosto de 1987 e outubro de 1992. Os pacientes que apresentavam fraturas sem desvio ou estáveis foram tratados com repouso no leito, assim como aquelas disjunções da sínfise púbica que apresentavam abertura abaixo de 2cm na incidência radiográfica ântero-posterior da bacia. Também foram afastados desta série aqueles pacientes que apresentavam comprometimento intra-articular do acetábulo. Assim, incluímos neste trabalho as fraturas e disjunções da sínfise púbica tratadas cirurgicamente por apresentarem desvios considerados importantes.
As fraturas foram estudadas radiograficamente e classificadas conforme a proposição de Tile(14). Este autor dividiu as fraturas que envolvem a bacia em três tipos básicos: A - estáveis, minimamente desviadas; B - rotacionalmente instáveis, porém verticalmente estáveis; C - rotacionalmente e verticalmente instáveis (cisalhamento vertical).
Seguindo esses critérios, estudamos a evolução de 12 pacientes. O tempo de seguimento variou de quatro a 27 meses, sendo o tempo médio de 16,17 meses (um ano e cinco meses). Entre esses pacientes avaliados, seis eram do sexo masculino e seis, do feminino. Quanto à cor da pele, oito (66,7%) eram brancos e quatro (33,3%), não brancos. A ida-de variou de 12 a 35 anos, com média de 23 anos. Quatro pacientes (33,3%) tiveram suas fraturas classificadas como tipo B, enquanto que os oito pacientes restantes (66,7%) apresentavam fraturas do tipo C (tabela 1).
O método preconizado para o tratamento das fraturas desses pacientes foi a fixação externa, sendo que utilizamos dois tipos de fixador: Hoffmann e rosqueado AO. Os fixadores externos do tipo Hoffmann foram empregados em oito pacientes (66,7%). Seguimos basicamente a montagem trapezoidal de Slatis & Karaharju(l3). Essa montagem consta de três parafusos de Schanz fixados à crista ilíaca, fazendo-os penetrar profundamente entre as duas tábuas deste osso. O mesmo procedimento deve ser executado no ilíaco oposto.
Os elementos de fixação dos parafusos com as barras do aparelho de Hoffmann conferem a forma de letra "A", o que promove aumento na resistência da montagem.
Instalamos os parafusos e elementos do fixador externo, deixando suas barras transversal soltas. Passamos tração esquelética no fêmur distal do lado afetado. No momento exato, em equipe, reduzimos a fratura, deixando a mesa em posição de Trendelenburg; um auxiliar traciona distalmente o fêmur do lado afetado, enquanto outro faz a compressão lá-tero-lateral dos ilíacos. Executadas essas manobras, apertamos os parafusos que bloqueiam o fixador externo.
Avaliamos a redução radiograficamente e, na maioria das vezes, esta foi satisfatória. Observamos se a posição do teto acetabular do lado afetado estava alinhada ao acetábulo oposto e na paralela à tangente que passa no sacro em L5-S1 (articulação entre a quinta vértebra lombar e a primeira sacral). Quando não conseguimos esse objetivo, repetimos a manobra. Na paciente de número 10, por erro de avaliação, houve necessidade de nova redução. Noutros dois pacientes fizemos pequenos ajustes ambulatorialmente.
Na paciente 5, associamos o fixador a uma osteossíntese da pelve com placas e parafusos junto à articulação sacroilíaca (figura 1).
Na paciente 6, fizemos modificação da montagem no plano frontal, através da colocação de mais um grupo de parafusos de Schanz localizados mais posteriormente no ilíaco do lado normal. Essa alteração da montagem permitiu colocar uma barra oblíqua. Essa barra compunha com a transversal um conjunto de forças neutralizantes à tendência de ascensão do lado afetado, quando a fratura era do tipo C (figura 2).
O fixador externo rosqueado AO(10) (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesenfragen) foi aplicado em quatro pacientes (33,3%), com montagens simples. utilizando-se dois parafusos de Schanz em cada ilíaco, conectados por uma ou duas barras tranversais.
Na análise do tipo de acidentes que ocasionaram as 12 fraturas, observamos que todos foram de trânsito, entre os quais encontramos sete (58,3%) pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, enquanto três, (27,3%) foram atropelados e dois (18,2%) sofreram queda de moto.
Onze pacientes (91,7%) apresentavam outras lesões associadas às fraturas da bacia. Entre estes, sete (58,3%) tiveram outras fraturas. Traumatismo cranioencefálico comprometeu cinco pacientes (41,7%). Lesões do trato urinário fo-ram encontradas em quatro (36,4%), sendo que todos foram tratados por urologista.
Três pacientes (25%) tiveram ferimentos importantes (laceração perineal, ferimentos abrasivos e ferimentos cortocontusos múltiplos). Dois pacientes deram entrada no pron-to-socorro em estado de choque hipovolêmico. Encontramos tetraplegia, lesão de alça intestinal, neurapraxia do nervo obturador uma única vez, porém em pacientes diferentes.
A presença de hematoma no lado lesado, em maior ou menor grau, foi uma constante em todos os pacientes. Entre-tanto, na paciente 6, foi do tipo descolante, abrangendo a região ilíaca e a coxa esquerda até o joelho. Tratava-se de paciente obesa, o que nos obrigou a fazer drenagem desse hematoma para minimizar o risco de infecção.
Permitimos o uso de muletas logo após a primeira semana da fase pós-operatória do tratamento. Quando havia comprometimento unilateral do tipo livro aberto, permitíamos apoio parcial após duas semanas e total após a quinta semana. Nas luxações unilaterais da sacroilíaca e nas fraturas verticais unilaterais do sacro ou do ilíaco, o apoio parcial só era permitido após a quinta semana. Quando havia comprometimento bilateral, permitíamos apoio com muletas sobre o lado menos lesado na terceira semana, seguindo os critérios acima para o lado mais grave ou luxado.
Analisamos os resultados dos aspectos objetivos pelo estudo radiográfico final, valorizando o fechamento da sínfise púbica nas fraturas do tipo B e o nivelamento dos tetos acetabulares nas fraturas do tipo C. Também avaliamos os pacientes pelo exame físico, observando especialmente o aspecto da marcha.
Avaliamos a satisfação dos pacientes em relação ao método aplicado e a presença de dor (avaliação subjetiva). Consideramos como resultado bom aquele dos pacientes nos quais obtivemos redução adequada da fratura, marcha normal sem limitação dos movimentos articulares e ausência de dor. Quando os pacientes apresentavam redução adequada da fratura, marcha normal sem limitação funcional, porém com presença de dor, consideramos o resultado como regular. Definimos como mau resultado aquele dos pacientes que desenvolveram claudicação devida à presença de desnivelamento dos tetos acetabulares, associada ou não à presença de dor ao deambular.
RESULTADOS
O tempo mínimo de uso do aparelho foi de quatro semanas e o máximo, de 17,1 semanas, com tempo médio de 12,75 semanas. Não constatamos nenhum óbito e todos os pacientes evoluíram para consolidação de suas fraturas. Durante o seguimento ambulatorial, três pacientes (25%) foram submetidos a correção adicional, dois no ambulatório e um (8,3%) teve que fazer remontagem. Todas as reduções foram consideradas adequadas.
Na tabela 2, encontramos os resultados funcionais, a presença de dor ou não, nivelamento acetabular, situação da sínfise e avaliação final. O paciente 4 apresentou bom resultado em todos os aspectos, porém, como apresentava lesão neurológica, foi eliminado da avaliação global. Os onze pacientes restantes voltaram a suas atividades normais, porém dois evoluíram com dor aos grandes esforços na região da sacroilíaca afetada pelo trauma (pacientes 3 e 12). Um paciente entre estes dois apresentava, além da dor, marcha em rotação externa do membro inferior do lado afetado (paciente 12).
Assim, obtivemos nove pacientes (81,8l%) com bons resultados, um paciente (9,09%) apresentou-se com resultado regular e outro (9,09%) teve seu resultado considerado mau.
Verificamos como complicação do método que dois pacientes (16,3%) desenvolveram infecção no trajeto dos parafusos de Schanz; entretanto, não houve necessidade de remoção antecipada. O tratamento realizado foi higiene local e curativos diários. A infecção não deixou qualquer seqüela funcional nos pacientes e cedeu prontamente após a retirada do aparelho.
DISCUSSÃO
Os pacientes com fratura da bacia são politraumatizados. vítimas de acidentes de alta energia. A abordagem terapêutica deve ser multidisciplinar e o tratamento das lesões osteoarticulares deve ser instituído o mais breve possível. Existe nítida correlação dessas fraturas com lesões de outros segmentos corpóreos em mais de 50% dos acidentes graves(3,5,12). Nesta série por nós estudada em 12 pacientes, 11 (91,7%,) apresentavam lesões de outros orgãos, que representavam situação de agravamento para o estado geral dos pacientes.
A fixação externa é o método de eleição para o tratamento das fraturas da bacia instáveis com grande desvio. Sua indicação é tanto maior quanto mais grave forem os desvios fraturários e o estado geral do paciente.
Nos pacientes com sangramento retroperitoneal e cho-que hipovolêmico, o fixador externo deve ser instalado preferencialmente na sala de emergência com todos os cuidados de assepsia, visando a redução do volume abdominal. A pelve corresponde a um tronco de cone invertido e a redução das fraturas diminui o valor de seus raios e, conseqüentemente, seu volume final e o sangramento. A fórmula para o cálculo do volume de um tronco de cone mostra a importância da redução (figura 3).
Há inúmeras vantagens da fixação externa quando a comparamos aos métodos incruentos. Podemos citar que é de fácil aplicação, proporciona fixação imediata e definitiva das fraturas, permite a abordagem concomitante de outras equipes cirúrgicas. confere estabilidade anterior à pelve, há mínimo sangramento operatório, reduz efetivamente o espaço morto intra-abdominal criado pelo desvio dos fragmentos e muitas vezes pela rotação lateral de um dos ilíacos.
A fixação externa proporciona. sem dúvida, condição de conforto muito maior ao paciente nas primeiras semanas, o que permite mobilização imediata no leito, trazendo benefícios gerais e funcionais. Ela torna possível a alta hospitalar do paciente tão logo as condições gerais permitam Há retorno do paciente ao convívio familiar e diminuição evidente dos custos hospitalares, quando comparada aos métodos incruentos que se utilizam de balancins.
Notamos inúmeras desvantagens no método de fixação externa, que se mostraram irrelevantes considerando a gravidade dessas lesões. Há exteriorização do aparelho, que dificulta o vestuário e causa, numa fase inicial, medo e repulsa ao seu uso. É necessário controle ambulatorial freqüente e higiene diária, para evitar infecção no trajeto dos parafusos de Schanz. Durante seu uso, há dificuldade no ato sexual. Esses aspectos tendem a levar os pacientes a depressão psíquica, podendo ser fator de complicação no processo de cura.
As reduções foram relativamente simples nas lesões da sínfise púbica, assim como nas fraturas com comprometimento parcial do sistema ligamentar posterior (tipo B), pois nestas bastou "fecharmos" a bacia fazendo compressão láterolateral. A redução obtida manteve-se ao apertarmos os elementos bloqueadores do fixador externo, que havíamos instalado previamente.
Nas lesões com destruição dos ligamentos posteriores ou com fraturas do sacro ou ilíaco posterior (tipo C), a dificuldade foi maior. É preferível fazer osteossíntese interna, corrigindo o dano posterior, associando-a ao fixador externo. Entretanto, cabe salientar que nesta série de pacientes somente conseguimos seguir essa indicação desejável na paciente 5. Encontramos em outros pacientes com a mesma situação (lesões do tipo C) hematomas descolantes e ferimentos abrasivos na região ou alterações do estado geral que contra-indicaram o tratamento por via aberta. Instalamos nesses pacientes, após redução, somente fixadores externos.
O método mostrou-se muito eficiente, como pudemos evidenciar através dos resultados obtidos: bons em nove pacientes (81,81%). O paciente 4 teve bom resultado sob o aspecto radiográfico e, devido a paraplegia, houve prejuízo para sua avaliação clínica. Entretanto, esse acidentado foi um dos que mais se beneficiou com o método.
Os resultados nas lesões do tipo B de certa forma eram previsíveis (pacientes 1, 2, 3 e 7); observamos três bons resultados e um regular no paciente 3, no qual houve rebaixamento por apresentar dor na articulação sacroilíaca aos gran-des esforços. Mas os resultados obtidos nas lesões do tipo C foram uma surpresa: conseguimos sete reduções (87,5%) nivelando os acetábulos em oito dos pacientes com esse tipo de lesão.
Tivemos outra grande surpresa ao observar a evolução clínica desses pacientes, pois, apesar do aparente desarranjo das fraturas do restante da bacia, após consolidar obtivemos bons resultados. Um exemplo claro desta afirmação é a paciente 6 (figura 2). Encerramos a revisão de nossos pacientes em outubro de 1992; para a confecção das tabelas aqui apresentadas, contudo, tivemos a oportunidade de revisá-la novamente, em agosto de 1993, com resultado inalterado.
Talvez a síntese intema seja o melhor caminho para a busca de reconstrução anatômica nas lesões do tipo C(14); porém, frente aos nossos bons resultados e as dificuldades por nós encontradas nas indicações de redução aberta nos pacientes desta série, deixamos uma pergunta no ar: será que não é mais prudente revisarmos a necessidade da via aberta no tratamento das fraturas extra-articulares da bacia?
CONCLUSÕES
Salientamos que indicamos o uso de fixadores extemos em lesões dos tipos B e C de Tile(14); assim, não temos dúvidas que a fixação externa é um avanço no tratamento de lesões tão graves. Esta forma de tratamento permite manter, na maioria das vezes, reduções obtidas por manobras externas, podendo levar a índices elevados de bons resultados radiográficos e principalmente clínicos. O grau de morbidade do método e suas complicações apresentam índices muito baixos e há relativa facilidade em sua aplicação.
O exposto no presente trabalho nos estimula a continuar nessa linha de tratamento.
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