A quebra da continuidade do tecido ósseo por fratura acarreta uma seqüência de eventos que leva à reparação do mesmo através da osteogênese. Esse fenômeno é regido pela formação de um tecido denominado calo ósseo(1,2,4-7). A evolução e eficácia desse processo são dados de grande interesse clínico, pois determinam as características físicas do segmento ósseo em reparação.
A avaliação da consolidação pode ser feita através dos exames radiológicos, em que o aumento da radiopacidade e relacionado com maior mineralização(8). Esta metodologia, no entanto, fornece resultados aproximadamente após um mês da fratura, quando o processo osteogênico já está bem avançado(2,8,14.15,17-20).
Outros exames subsidiários, como planigrafias, tomografias axiais computadorizadas e ressonância nuclear magnética, além da emissão de raios nocivos e das complicações inerentes aos métodos, não podem ser aplicados na maioria das vezes, por sofrerem interferências dos materiais de síntese. O objetivo deste trabalho é estudar a formação do calo ósseo através da ultra-sonografia. Esta veio suplementar os métodos tradicionais de avaliação. Fornece de forma precoce e objetiva dados sobre as primeiras e mais delicadas fases do processo de consolidação, quando as imagens radiológicas ainda são negativas.
CASUÍSTICA
Nossa casuística consta de 50 pacientes com fraturas diafisárias de ossos longos (fêmur, tíbia e úmero), submetidos ao tratamento com uso de fixadores externos monolaterais, modelo Interpotencial-MIP (17). Trata-se de um fixador externo monolateral desenvolvido a partir do fixador de Hoff-mann(9) e com características biomecânicas de distribuição mais homogênea das cargas axiais no foco de fratura.
Estes pacientes foram tratados durante o período de 1991 a 1993 no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho, e no Serviço de Biomecânica do Instituto de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação de São Bemardo do Campo, SP.
A partir de 3/7/91, foram estudados todos os pacientes que se submeteram a este tratamento, sem nenhum critério seletivo, até o dia 18/2/93. Todas as fraturas foram resultantes de traumas indiretos.
Observamos que as faixas etárias variaram de sete a 76 anos de idade, com um (2%) paciente na faixa de cinco a dez anos, oito (16%) na faixa de dez a vinte anos, 11 (22%) na faixa de 20 a 30 anos, 11 (22%) na faixa de 30 a 40 anos, oito (16%.) na faixa de 40 a 50 anos e dez (20%) na faixa de 50 a 76 anos.
Com relação ao sexo, 41 (82%) eram do sexo masculino e nove (8%), do feminino. Destes, 19 (38%) eram portadores de fraturas do fêmur, 17 (34%), da tíbia e 14 (28%), do úmero.
Quanto ao segmento do osso afetado no fêmur, 12 (63%) eram do 1/3 médio; seis (31,5%), do 1/3 proximal; e um (5,25), do 1/3 distal. Com relação à exposição do foco, 18 (94,705) eram fechadas e uma (5.3%) era exposta. Quanto aos tipos de fratura, sete (36,8%) eram cominutivas e 12 (63,25), não cominutivas.
Na tíbia, no que se refere ao segmento ósseo afetado, nove (52,9%) eram do 1/3 médio e oito (47,1%), do l/3 distal; quanta à exposição, 11 (64,7%) eram fechadas e seis (35,3%), expostas; quanto à cominuição, seis (35,2%) eram cominutivas e 11 (64,8%), não cominutivas.
No úmero, 11 (78,5%) eram do 1/3 médio e três (21,5%), do 1/3 distal. Todas as fraturas (100%) foram fechadas; 11 (78,5%) eram não cominutivas e três (21,5%), cominutivas.
MÉTODO
Os pacientes permaneceram em tração esquelética por prazo médio de três dias, quando as fraturas eram no fêmur e na tíbia, e uma semana, em média, com goteira tipo "pinça de confeiteiro" ou axilopalmar, quando as fraturas eram no úmero.
Neste período, foram obtidas radiografias nas incidências ântero-posterior e perfil. Os pacientes estudados não apresentavam nenhuma alteração do sistema endócrino.
Após o período mencionado, os pacientes foram submetidos à colocação cirúrgica do fixador e a redução da fratura foi feita a "céu fechado", com auxílio de um intensificador de imagens.
NO sétimo dia pós-operatório, realizou-se a primeira ecografia, conforme a metodologia já citada, em que padronizamos as incidências anterior, posterior, medial e lateral. No mesmo dia. realizaram-se também radiografias nas incidências já mencionadas para efeitos comparativos. O aparelho usado foi o ultra-som da marca Esaote modelo AU530, com transdutor linear de 5Mhz.
Após a positividade da ultra-sonografia, realizaram-se radiografias com intervalos quinzenais até o aparecimento dos sinais radiológicos típicos da consolidação. Os exames radiográficos foram realizados sempre com o mesmo aparelho Siemens, de 500mA, e com a mesma metodologia. Reiteramos que este método é de grande interesse nos pacientes tratados com fixadores externos. A vantagem esta na possibilidade de se poder examinar quase todo o perímetro do foco de fratura, o qual não foi aberto, manipulado ou agredido por meio de síntese, porém o método pode ser usado em pacientes submetidos a qualquer modalidade de tratamento.
Os transdutores usados devem ter boa adaptação ao plano cutâneo; por isso, e recomendado o uso dos transdutores lineares.
Ao se estudar a consolidação das fraturas de ossos longos em pacientes tratados com fixadores externos, utilizamos a metodologia preconizada por Perissinotto(14), pela qual o exame é realizado no sétimo dia de pós-operatório e, caso não haja imagem positiva, repete-se o exame no 14º ou no 21º dias. Se não houver indícios de osteogênese e o paciente não apresentar alterações biológicas que interfiram na consolidação, indicam-se mudanças relativas no tratamento. Em se tratando de fixadores externos, indicam-se mudanças biomecânicas em suas montagens.
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta o número de ordem e o nome do paciente, o dia de positividade do exame ultra-sonográfico e o dia de positividade do exame radiográfico a partir do início do tratamento da fratura.
As tabelas que se seguem comparam o dia de positividade do exame ultra-sonográfico com o dia de positividade do exame radiográfico, analisando os três ossos (tíbia, fêmur e úmero) dos pacientes estudados.
A análise da tabela 2 mostrou que não existe diferença significante da visibilização do calo ósseo pelos raios X na comparação do úmero com o fêmur, do úmero com a tíbia e do fêmur com a tíbia, ou seja, a visibilização não foi mais precoce em um determinado tipo de osso dos três estudados.
O mesmo podemos dizer com relação à tabela 3, em que a análise estatística demonstrou não existir diferença significante na visibilização do calo ósseo pela ultra-sonografia, no confronto dos três ossos estudados.
DISCUSSÃO
No tratamento das fraturas dos ossos longos, as radiografias podem nos dar informações sobre o tipo de fratura, o alinhamento dos fragmentos e o estado de calcificação do calo ósseo, porém são pouco sensíveis nas fases iniciais, mostrando apenas os sinais de consolidação após cerca de um mês da fratura, quando o processo de consolidação já esta bem avançado(17-19).
Os pacientes incluídos neste trabalho, embora fossem de faixas etárias bem distintas, não apresentavam alterações orgânicas que pudessem influenciar a evolução da osteogênese, tornando nossa amostra homogênea. As fraturas, con-forme já citado, foram de três ossos longos diferentes, com segmentos e exposições do foco bem distintos.
A análise do estudo estatístico demonstra claramente a precocidade da imagem ecográfica em comparação com a radiográfica, pois em todos os casos os valores encontrados foram de diferenças bem significantes(16,21).
Nosso estudo também corrobora os autores Ricciardi(l7-l9), Lombardo(l1), Perissinotto(14), Derbyshire(3) e Young(22), no que tange à precocidade da imagem ecográfica do calo ósseo, em comparação com a radiográfica. Aponta também as vantagens do método ultra-sonográfico não ser invasivo, podendo ser repetido quantas vezes forem necessárias, a facilidade do exame em pacientes politraumatizados, a objetividade da imagem sem influências dos meios de síntese, o baixo custo e a obtenção do resultado imediato. Outro aspecto importante que nos chamou a atenção é que muitas vezes a imagem radiográfica não fornece dados exatos sobre o estado de consolidação de uma fratura(8) e as-sim vemos também na ultra-sonografia mais um subsídio para o controle da calcificação. Concordamos também com Ricciardi em que o exame ecográfico auxília na avaliação da matriz cortical após o tratamento com fixador externo.
Ampliando ainda mais o uso da ultra-sonografia, recomendamos seu emprego nos alongamentos ósseos com a utilização da metodologia de Ilizarov(l0), pois na análise do regenerado ósseo muitas vezes a avaliação radiológica não é suficiente para se atuar na velocidade do alongamento. Chamamos a atenção para o fato de que o método ainda pode ser usado nas avaliações depseudartroses e nos retardes de consolidação(3,12,13,22).
O método ultra-sonográfico é usado como rotina em pacientes tratados com fixadores externos em nosso serviço. O ultra-som, além de todas as vantagens acima descritas, nos orienta também para eventuais alterações nas montagens, quando no decorrer do tempo esperado não observarrnos evolução do processo osteogênico.
A ultra-sonografia veio suplementar os métodos radiológicos tradicionais emitentes de radiações nocivas, pois fornece, de forma precoce e objetiva, dados sobre as primeiras e mais delicadas fases do processo de consolidação.
O propósito do nosso trabalho foi o de demonstrar as vantagens do uso da ecografia no acompanhamento da formação do calo ósseo, pois acreditamos que a combinação da utilização do ultra-som poderá resolver muitas dúvidas na prática clínica. Vemos na ultra-sonografia muitas vantagens que justificam seu uso mais freqüente na avaliação das fraturas em nosso meio.
Concluímos que a imagem ecográfica é diretamente relacionada com o processo de consolidação e, por isso, funciona como método diagnóstico.
O ultra-som mostrou dados mais precoces do processo de consolidação do que o método radiográfico; o emprego da ultra-sonografia em pacientes tratados com determinados tipos, de fixadores externos permite uma análise do perfil ósseo fraturado em quase toda a circunferência, fornecendo o estado de evolução da fratura e dados sobre mudanças no tratamento.
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