A osteotomia de Salter(17-19) tem sido utilizada no tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) por vários autores, com o objetivo principal de melhorar a cobertura acetabular da cabeça femoral extrusa(1,3,5,7,12,14,16,22,24) .Alguns relataram a aceleração do processo de reossificação da epífise femoral proximal após esta cirurgia, sem entretanto aprofundar a discussão sobre esse fato(1,3,5,24). Realizamos, dessa forma, o presente trabalho, em que analisamos o efeito biológico desta osteotomia sobre o curso da DLCP, quando feita durante os estágios de necrose e fragmentação.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística constitui-se de dois grupos de indivíduos portadores de DLCP que foram submetidos à osteotomia de Salter(17,19): o primeiro compreende 18 crianças (19 quadris) no estágio de necrose da doença; o segundo, 25 pacientes (25 quadris) no estágio de fragmentação. No total, eram 33 meninos e dez meninas, com idades variando de cinco a oito anos (média de 6,72 anos).
O estadiamento radiográfico das fases evolutivas da doença foi fundamentado na descrição de Waldenström(27), que as classificou em estágio de necrose, estágio de fragmentação, estágio de reossificação e estágio definitivo.
Quanto à classificação da extensão da lesão, todos os pacientes (18 crianças, 19 quadris) que se encontravam no estágio de necrose foram incluídos no grupo B de Salter & Thompson (20). Dentre as crianças que estavam no estágio de fragmentação, 18 (18 quadris) foram classificadas no grupo 3 de Catterall(4) e sete (sete quadris) no grupo 4.
Em relação à classificação artrográfica de Laredo(9), to-dos os casos pertenciam ou ao grupo III (31 quadris), ou ao grupo IV (13 quadris).
A tração cutânea pré-operatória foi utilizada nos pacientes que apresentaram quaisquer graus de contratura muscular. A osteotomia foi fixada por meio de dois ou três fios de Steinmann rosqueados, dispensando dessa maneira o uso do aparelho gessado pelvipodálico após a cirurgia, Dessa forma, possibilitou-se a realização de fisioterapia precoce(23). Após o período de aproximadamente seis semanas, os fios foram retirados e a criança retornou às atividades normais. Realizamos controle radiográfico a cada quatro meses, com o intuito de observar o tempo de evolução até o estágio de reossificação.
RESULTADOS
Para os pacientes operados no estágio de necrose, o tempo de duração deste último variou de um a nove meses (tempo médio de 3,015 meses) (figs. 1-A e 1-B; a evolução do estágio de fragmentação para o de reossificação demorou de dois a doze meses (média de 6,36 meses); o tempo total, desde estágio de necrose até o de reossificação, variou de cinco a quinze meses (média de 9,25 meses) (fig. 1-C). Em relação aos pacientes submetidos à ostetomia de Salter(17-19) durante o estágio de fragmentação, o tempo decorrido até que se estabelecesse a reossificação variou de 1,5 a dez meses (média de 3,5 meses) (figs. 2-A e 2-B).
DISCUSSÃO
As bases biomecânicas da osteotomia do ilíaco no tratamento da DLCP foram estabelecidas por Salter(18,19), que, após estudo experimental em animais de laboratório, demonstrou que, se a cabeça femoral necrótica fica protegida por boa cobertura acetabular, criam-se condições para remodelação satisfatória durante o período de reparação óssea. Isso evita-ria a presença de deformidades e incongruência articular, fatores estes que condenariam o quadril à artrose secundária no futuro. A grande maioria dos trabalhos sobre a utilização desta cirurgia na DLCP salienta ser apenas a melhora da cobertura femoral pelo acetábulo o aspecto mais importante (5,7,12,14,16) . Alguns autores observaram que, além de proporcionar cobertura mais eficaz da epífise femoral proximal, a osteotomia de Salter(17-19) acelera o processo de cura da DLCP, através de mudança mais rápida de um estágio para outro. Entre-tanto, não deram a devida importância para o fato. Em nossos pacientes, a osteotomia levou à diminuição da duração do estágio durante o qual a cirurgia foi realizada.
De fato, as crianças operadas durante o estágio de necrose evoluíram para fragmentação num período bem menor - cerca de três meses - do que é relatado na literatura - dez meses (11,13,15,26) (figs. 1-A e 1-B). Esse efeito biológico, entretanto, não esteve mais presente na fase de fragmentação, cuja duração retornou aos padrões da evolução natural da DLCP: entre seis e oito meses(2,6). A evolução total, desde o estágio de necrose até o de reossificação, em nossos pacientes, teve sua duração (média de 9,25 meses) bastante diminuída, quando comparada à evolução natural da DLCP (cerca de 16 meses)(2,3,8)(fig. l-C). Em relação às crianças operadas durante o estágio de fragmentação, a duração deste foi reduzida para cerca de 3,5 meses, em média (figs. 2-A e 2B). O caráter transitório desse efeito deve-se ao fato de que a osteotomia de Salter(17,19) promove aumento da irrigação sanguínea da epífise femoral proximal apenas durante os primeiros três meses após a cirurgia(10,21,25) .
Esse encurtamento da duração da doença ocorreu devi-do ao efeito biológico que a osteotomia proporcionou durante o estágio em que a mesma foi realizada. Acreditamos que os benefícios da osteotomia de Salter(17,19) no tratamento da DLCP não se limitam somente à melhora das condições biomecânicas produzidas pela maior cobertura acetabular da cabeça femoral, o que indubitavelmente leva a remodelação mais satisfatória e evita o estabelecimento de deformidades e incongruência articular. Ao abreviar o curso natural da doença, esta cirurgia permite retorno precoce às atividades físicas normais, o que diminui os níveis de morbidade e os riscos de alterações psicossociais importantes, provocadas pela restrição física imposta aos pacientes submetidos a outras modalidades de tratamento.
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