As fraturas subtrocantéricas do fêmur são de difícil manejo mediante tratamento incruento, pela alta concentração de solicitações mecânicas a que é submetida essa região. Além disso, há dificuldade na redução e fixação adequada, principalmente nos casos cominutivos(1,4-7,11-13) , tendo-se conhecimento de diferentes métodos para o tratamento cruento dessas fraturas, entre eles placas anguladas, placa-parafuso deslizante, dispositivos intramedulares rígidos e flexíveis, com vantagens e desvantagens em cada um dos métodos(1-3,7,10,12,14,15).
Com freqüência, os traumas de alta energia determinam grande percentagem de fraturas cominutivas, sendo mencionado na literatura que traumas como quedas de altura e acidentes automobilísticos São os mecanismos mais freqüentes nesse tipo de fratura(11).
Entre sete e vinte por cento das fraturas do terço proximal do fêmur ocorrem na região subtrocantérica, que foi definida como a região localizada entre o limite superior do trocanter menor e uma linha, em direção à diáfise, que mede três vezes o tamanho do pequeno trocanter, a cerca de 7,5cm abaixo do mesmo(4-6,12,14,15) . Na classificação AO, são as fraturas do tipo 31-A3 (fraturas da região trocantérica divididas em três subtipos: 31-A3.1 - fraturas trocantéricas oblíquas, de traço simples, sem o comprometimento do pequeno trocanter, associadas ou não a fraturas do grande trocanter; 31-A3.2 - fraturas da região trocantérica com traço transverso simples, sem o comprometimento do pequeno trocanter, associadas ou não a fraturas do grande trocanter; e 31 -A3.3 - fraturas da região trocantérica, multifragmentárias, com avulsão de fragmento cortical medial)(9).
Também há que se considerar que são fraturas que acometem com maior freqüência adultos em atividade e, por isso, o tratamento incruento, além de exigir tempo prolongado de imobilização, muitas vezes acarreta consolidação viciosa, com desvios angulares, rotacionais e encurtamentos; esses fatores levam habitualmente a indicar-se o tratamento cirúrgico(1,4-6,10-13).
Até 1981, a extensa dissecção para visualização das linhas de fratura, com o objetivo de conseguir redução anatômica e fixação com placa, além de enxerto ósseo, não forneceu resultados uniformemente satisfatórios, sendo que, devido a isso, tem sido preconizada a utilização da técnica de redução indireta, sem redução anatômica dos fragmentos. O restabelecimento dos ângulos, dos eixos e do comprimento fornece resultados mais satisfatórios, principalmente quanto ao tempo de consolidação, possibilidade de deambulação e de carga precoces(1,7,8,11,12) .
Nos casos em que há cominuição medial, tem-se observado que o comprometimento do pequeno trocanter, em geral, é acompanhado de um fragmento de tamanho variável do calcar femoral, aumentando a instabilidade da fratura. Nesses casos, deve-se utilizar enxerto ósseo, pois obtém-se estabilização secundária mais precoce pelo calo fraturário e pelo enxerto, o que protege mecanicamente o material de síntese(1,8,11).
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram revisados 54 pacientes tratados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Pavilhão Fernandinho Simonsen - Serviço do Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andrea Aristide), no período de 1983 a 1991; eles apresentavam fraturas subtrocantéricas em ossos não patológicos. Avaliaram-se os prontuários e as radiografias, levando-se em conta idade, sexo, lado comprometido, tipo de trauma, tempo decorrido entre o trauma e o procedimento cirúrgico, tratamento inicial até a cirurgia e utilização ou não de enxerto ósseo. Foram considerados também o tempo cirúrgico, a reposição sanguínea e as complicações. Em todos os casos, foi realizada redução cruenta e fixação com placa angulada AO de 95 graus; no acompanhamento ambulatorial, foram levados em conta os tempos de carga parcial, total e de consolidação. Utilizamos a classificação AO para fraturas do terço proximal do fêmur e três casos foram incluídos na classificação de fraturas diafisárias do fêmur, pela extensão do traço à diáfise (tabela 1).
Dos 54 pacientes, 41 constam da casuística deste estudo, pois 11 não retornaram para acompanhamento ambulatorial e dois foram complicações de pacientes operados em outros serviços.
Foi utilizada a técnica de redução cruenta e anatômica, quando possível, e, quando não, redução dos desvios e estabilização dos fragmentos. Os pacientes foram operados em mesa comum em decúbito dorsal, utilizando-se um coxim sob a nádega do lado a ser operado, com via de acesso de Watson-Jones. Sempre que houve lesão importante da cortical medial, optou-se por enxerto ósseo, retirado do ilíaco do mesmo lado.
A idade média nesta série foi de 54,5 anos (numa variação de 18 a 92 anos); quanto ao sexo, 56,0% dos pacientes eram do masculino e 44,0%, do feminino; o lado direito foi afetado em 56,0%. Quanto ao tipo de traurma, as quedas em geral foram o mecanismo mais freqüente (68,3% dos casos), seguidas pelos atropelamentos (14,7%), acidentes automobilísticos (12,2%), ferimentos por projétil de arma de fogo (2,4%) e agressão (2,4%) (tabela 2).
O tratamento inicial após a internação foi realizado com tração cutânea em 65,0% e tração esquelética em 35,0%. dos casos. A tração esquelética foi utilizada nos pacientes mais jovens, com maior massa muscular e nas fraturas mais distais, que sofrem maior tração muscular. Também foi indicada nos casos de cominuição intensa em que se aplicou síntese em ponte. O tempo decorrido entre o trauma e o procedimento cirúrgico variou de um a 51 dias (média de 9,6 dias). Essa variação foi determinada pela gravidade da fratura e para aguardar a formação de calo fibroso nas cirurgias sem abordagem direta dos fragmentos ósseos (síntese em ponte). Enxerto ósseo foi utilizado em 58,0% dos casos. O tempo anestésico variou de 1:50h a 6:50h, incluindo nesses tempo pacientes que foram simultaneamente operados de outras fraturas. A reposição sanguínea foi, em média, de uma unidade e dependeu da gravidade do trauma, sendo 61,0% dos pacientes transfundidos.
RESULTADOS
Durante o acompanhamento ambulatorial, foi registrado o tempo de carga parcial, que foi permitida numa média de nove semanas (variação de duas a 26 semanas) e carga total com 17 semanas (variação de nove a 28 semanas). O tempo de seguimento desses pacientes variou de três a 100 meses (média de 12 meses) e o tempo de consolidação variou de três a sete meses (média de quatro meses) (figura 1).
A consolidação foi conseguida em 95,3% dos pacientes; 82,9% dos doentes não apresentaram complicações. As complicações foram subdivididas em maiores e menores, sendo consideradas complicações maiores duas osteomielites crônicas (4,9%), duas perdas de redução (4,9%) e um caso de soltura do material de síntese (2,4%). Como complicações menores, uma infecção superficial (2,4%) e uma neuropraxia do nervo fibular comum (2,4%) (tabela 3).
Um paciente evoluiu com osteomielite crônica surgida no sexto mês pós-operatório, sendo tratado com a retirada da placa e cirurgia de Girdlestone, pois apresentou necrose da cabeça femoral. O paciente no último controle ambulatorial encontrava-se sem dor, sem fístulas e andando com duas muletas. Outro paciente evoluiu com osteomielite crônica, após fratura exposta, sendo realizada a retirada da síntese aos sete meses após a consolidação da fratura, com cura do processo infeccioso, evoluindo com boa mobilidade do quadril, resultado este considerado satisfatório. Uma infecção superficial evoluiu para cura com drenagem e antibioticoterapia, obten-do-se consolidação da fratura em seis meses. sem a necessidade da retirada da síntese. Outro caso, em que houve neuropraxia do nervo fibular comum, pelo uso do caixote no período pós-operatório (como meio para manutenção do membro inferior com quadril fletido em 90 graus e o joelho fletido em 90 graus), evoluiu para recuperação completa e espontânea em três semanas.
Dois pacientes apresentaram quebra do material de síntese, pela carga precoce com grande cominuição medial. As duas quebras de material ocorreram no quarto mês pós-operatório, ambos tratados com troca da síntese por nova placa angulada de 95 graus e enxerto ósseo; consolidaram sem complicações em cinco e seis meses, respectivamente. Um paciente apresentou soltura do material aos dez meses, detectada durante o controle ambulatorial; ele foi tratado com troca da placa por uma de 130 graus, com evolução satisfatória e consolidação em seis meses.
Observamos que os erros técnicos mais comuns foram a redução em varo, a posteriorização da lâmina da placa e a perfuração do colo, cada uma delas ocorrendo em um caso, respectivamente. sendo que podem ser evitadas.
Como observação, os dois pacientes encaminhados de outros serviços e que não constam desta casuística foram casos de perda de redução com ausência de consolidação, tratados com troca de material de síntese por placa angulada de 95 graus e enxerto ósseo, ambos com boa evolução e consolidação em cinco e seis meses, respectivamente.
DISCUSSÃO
Por serem as fraturas subtrocantéricas de difícil manejo, a ocorrência de complicações no tratamento é freqüente. Os mecanismos mais habituais desse tipo de fratura são as quedas de altura, os acidentes automobilísticos, além dos traumas de alta energia. A grande maioria das fraturas subtrocantéricas é de tratamento cirúrgico.
Dos métodos de tratamento cirúrgico disponíveis, a redução e a fixação com placa angulada de 95 graus foi o método de escolha em nossos pacientes, com o que se obteve taxa de consolidação de 95,3%, isenta de complicações em 85,4'% e coma ocorrência destas em 14,6%. Os índices coincidem com a literatura que versa sobre o tema, o que nos leva a crer que o método de fixação utilizado deve ser bem indicado, necessitando de cirurgião experiente para a execução do procedimento, respeitando a técnica operatória e a mínima desvitalização tecidual. É importante a utilização de enxerto ósseo se houver falha medial.
O tratamento das fraturas subtrocantéricas com placa angulada AO de 95 graus oferece bons resultados, porém devese ter em conta a percentagem de complicações, algumas graves, inerentes a esse tipo de fratura, o que deve ser considerado na indicação do método.
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