A síndrome do túnel carpal é sabidamente a mais freqüente neuropatia compressiva periférica, sendo o seu diagnóstico sindrômico quase sempre fácil para os cirurgiões habituados a lidar com ela. Entretanto, na maioria dos pacientes, nenhum diagnóstico etiológico pré-operatório pode ser feito com precisão, sendo somente suspeitado em alguns casos mais ou menos óbvios, como, por exemplo, o da tenossinovite de tendões flexores.
Dentre as anomalias possivelmente responsáveis pelo desencadeamento da síndrome e somente diagnosticáveis através de cirurgia, figura a artéria mediana persistente, conhecida já de longa data, principalmente através de estudos anatômicos (5,6,13,15). A freqüência de aparecimento dessa artéria varia de 0,9 a 16% (3) e seu diâmetro varia de 0,8 a 2,5mm, com média de l,3mm(10).
Relatos de casos isolados ou de pequenas séries da síndrome do túnel carpal, agudamente desencadeada por trombose da artéria mediana persistente, são encontrados na literatura. A primeira publicação a respeito foi a de Abreu & Moreira(1), que relataram o caso de um paciente cujos sintomas característicos da síndrome, mas com dor intensa, surgiram sete meses após um acidente automobilístico em que a mão havia sido prensada, sem grande gravidade. Após algum tempo, o paciente foi operado pelos autores, que diagnosticaram intra-operatoriamente a trombose da artéria mediana. Casos semelhantes foram posteriormente descritos, todos com o fator comum de trombose de uma artéria calibrosa situada na região central do antebraço e acompanhando o nervo mediano até o túnel carpal (4,7,9,11).
A ligação entre a artéria mediana e a síndrome do túnel carpal de início insidioso foi enfatizada por Lavey & Pearl(8). Barfred & col.(2) distinguiram dois grupos da síndrome com comportamento distinto: um com os sintomas típicos, de caráter crônico, ligados à atividade profissional, e o outro com sintomas agudamente desencadeados, com dor e parestesia intensas. No primeiro, o achado cirúrgico é o de uma artéria mediana pérvia e no Segundo, de uma artéria trombosada.
Neste trabalho são descritos três casos de síndrome do túnel carpal de aparecimento agudo, desencadeada por trombose da artéria mediana.
RELATO DOS CASOS
1) AS, sexo masculino, 44 anos, negro, destro, auxiliar de enfermagem. Desenvolveu dor e parestesia intensas nos dedos indicador e médio da mão direita alguns dias após uso prolongado do punho em movimentos repetitivos de flexoextensão (pintura de paredes) aos quais não estava habituado. História pregressa de sintomas discretos há cerca de um mês. .Ao exame (24/5/1986), dor à pressão sobre o túnel carpal, hipoestesia no território do nervo mediano e paresia do músculo abdutor cur-to do polegar; teste de Phalen e sinal de Tinel positivos.
Submetido à exploração cirúrgica do túnel carpal (27/5/ 1986), o achado cirúrgico foi de artéria mediana persistente calibrosa (3,0mm de diâmetro), trombosada sob o ligamento transverso do carpo. O estudo anatomopatológico mostrou trombo em organização preenchendo a luz do vaso, que se achava dilatada ao dobro do diâmetro normal (6,0mm), e infiltrado inflamatório agudo na pa-rede. Houve remissão completa dos sintomas imediatamente após a cirurgia.
2) HRS, sexo feminino, 26 anos, negra, destra, auxiliar de escritório. Referiu dor intensa no punho esquerdo, irradiada para os dedos e o cotovelo (sic), e parestesia acentuada nos dedos indicador e médio há uma semana, iniciada após uso do punho em movimentos repetitivos. História pregressa de discretos e ocasionais sintomas da síndrome. Ao exame (11/5/1989), dor à pressão sobre o túnel carpal, hipoestesia no território do nervo mediano; teste de Phalen e sinal de Tinel positivos. A eletroneuromiografia revelou diminuição da velocidade de condução sensitiva e motora ao nível do túnel carpal. A exploração cirúrgica (30/5/1989) revelou trombose de artéria mediana, cujo diâmetro atingira 4,0mm, proximalmente e sob o ligamento transverso do carpo (fig.1). O estudo anatomopatológico confirmou a presença de trombo em organização ocluindo a luz da artéria, bem como intenso infiltrado inflamatório (fig. 2). A paciente melhorou gradativamente, ficando assintomática após dois meses de operação.
3) MP, sexo masculino, 18 anos, branco, destro, agricultor. Relatou dor intensa na mão direita acometendo o polegar e o indicador, com início súbito há dois dias, após esforço excessivo, sendo acompanhada de parestesia e hipoestesia. Ao exame (10/11/1990), dor à pressão do túnel carpal e hipoestesia no território do media-no; teste de Phalen e sinal de Tinel positivos. A eletroneuromiografia mostrou normalidade do nervo media-no. A exploração cirúrgica (12/11/1990) revelou artéria mediana persistente calibrosa (3,0mm de diâmetro), trombosada sob e distalmente ao ligamento transverso do car-po. O resultado do exame anatomopatológico foi de trombose arterial aguda traumática. Houve melhora initial, com recidiva após um mês. Foi reoperado, tendo sido observada a aderência do nervo mediano ao ligamento transverso. Seguiu-se melhora total imediata. Posterior-mente, o paciente desenvolveu sintomas da síndrome, na forma crônica, na mão oposta. Recentemente (22/8/ 1992), foi operado e encontrada uma calibrosa artéria mediana (3,0mm de diâmetro) pérvia. Sua presença fora suspeitada pré-operatoriamente e confirmação pelo doppler.
DISCUSSÃO
Estudos anatômicos indicam que a artéria mediana, que é a via sanguínea dominante na mão embrionária, pode existir em grande número de indivíduos, podendo chegar a 16% da população normal, segundo os estudos de Mauppin & col. (10). Ela está associada ao aparecimento da síndrome do túnel carpal na sua forma crônica. Segundo Lavey & Pearl(8), o martelar contínuo da artéria sobre o nervo leva lentamente à neuropraxia, a qual produz os sintomas que se agravam paulatinamente.
Entretanto, em alguns casos a artéria mediana po-de sofrer trombose aguda, em geral desencadeada por traumatismo repetitivo de suas paredes, favorecido pela exigüidade do túnel carpal e pela rigidez do ligamento transverso do carpo. Como a trombose evolui rapidamente, os sintomas surgem e pioram em questão de dias ou mesmo horas.
Os sintomas são os mesmos da síndrome do túnel carpal crônica, diferindo na intensidade. A dor, intensa em todos os casos, deve-se tanto à irritação direta do nervo mediano como à isquemia que se impõe aos seus ramos digitais.
O diagnóstico de trombose da artéria mediana persistente deve ser suspeitado em todos os casos de início agudo baseando-se exclusivamente nos achados clínicos, já que a eletroneuromiografia pode não confirmá-lo, como ocorreu em um dos dois casos em que foi realizada. Pela rapidez na instalação do quadro, não há tempo para o desenvolvimento de alterações estruturais importantes no nervo que produzam diminuição da velocidade de condução. No caso em que foi positiva, provavelmente as alterações já existiam antes da crise aguda, visto que a paciente já vinha tendo sintomas, embora ocasionais e fugazes.
O tratamento de escolha nessas formas agudas de síndrome do túnel carpal deve ser o cirúrgico, tanto para preservar o nervo mediano, descomprimindo-o, como para minorar a dor e o desconforto do paciente. Testemunho disso é o caso descrito por Abreu & Morei-(1), que ficou praticamente sem tratamento por cinco meses até que foi por eles atendido e prontamente opera-do, do que resultou a sua cura.
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