As lesões traumáticas na mão com perda de substância cutânea, deixando expostas estruturas subjacentes que não resistem a essa situação (nervos, vasos, tendões, ossos), exigem cobertura apropriada para proteção dessas partes e para facilitar reconstruções futuras. Assim também, as mãos portadoras de seqüelas decorrentes de traumas graves ou até mesmo menores necessitam de pele conveniente por ocasião das cirurgias restauradoras.
Cobertura cutânea de boa qualidade e essencial para proporcionar adequada proteção e permitir função própria às estruturas subjacentes (9). As pequenas perdas de substâncias podem ser corrigidas com relativa facilidade utilizando-se retalhos locais descritos por vários auto-res (Atasoy Kuttler, Littler, Moberg, O'Bryan e outros); as grandes perdas de substância, no entanto, requerem a utilização de retalhos regionais ou a distância (pediculados ou livres).
Os retalhos à distância apresentam vários inconvenientes; no primeiro tipo, pediculado, o edema é agravado pela posição dos dedos, colocados nem sempre de forma funcional, grande espessura do retalho, além de exigirem mais de um tempo cirúrgico (7,11,17); nos casos de retalhos livres, a inconveniência está, entre outras, na longa duração do ato cirúrgico e na dificuldade técnica, exigindo grande experiência microcirúrgica (8).
A partir de 1981, com a descrição do retalho antebraquial pediculado e baseado na artéria radial por Stock, Muhlbuner e Bremer, retalho este anteriormente descrito por Yang Goufan como retalho livre, também chamado de "retalho chinês", os retalhos regionais do antebraço com fluxo retrógrade passaram a ser utilizados em vários centros (3,8,11,12,17 ).
Nós também passamos a utilizá-lo a partir de 1988, em decorrência dos bons resultados descritos e das vantagens que proporcionam: cirurgia limitada ao membro traumatizado, anestesia regional, mobilização precoce com diminuição do edema e possibilidade de retalhos compostos(4,8,11,14,17 ).
Algumas críticas têm sido feitas quanto ao sacrifício de artérias tão importantes como a ulnal e a radial e também quanto a área doadora; no entanto, é sabido que a vascularização da mão apresenta grande malha de intercomunicantes entre radial, ulnal e interóssea ao nível do punho(6) e dos já consagrados arcos palmares entre ulnal e radial. Quanto as seqüelas da área doadora, elas não são tão significantes e técnicas de melhoramento para fechamento dessas regiões têm sido descritas (1,5,7,13). Não discutiremos aqui as bases anatômicas, técnicas cirúrgicas e alterações hemodinâmicas, por não serem objetivo do artigo, mas elas são encontradas em vários trabalhos e livros-textos(2-4,6,8-11,14-17) .
MATERIAL E MÉTODO
Foram revisados os 20 primeiros pacientes de retalhos antebraquiais pediculados, baseados na artéria radial ou na interóssea posterior, no período compreendido entre fevereiro de 1988 a março de 1990. Treze retalhos foram com base na artéria radial e destinados à cobertura de seis feridas no dorso da mão, cinco na palma, uma na extremidade do polegar e um retalho para cobertura do primeiro espaço após correção da adução. Os sete retalhos restantes eram nutridos retrogradamente pela artéria interóssea posterior, seis deles usados para cobertura da primeira comissura depois da correção da adução do polegar e outro para reparação de perda de substância na região tenar.
Entre os pacientes, 15 eram do sexo masculino e cinco do feminino, com idade média de 30 anos, variando de oito a 58 anos. O tempo entre o acidente e a cirurgia variou de 13 dias a 15 anos, sendo que nenhum paciente foi atendido primariamente no serviço. O follow-up médio foi de 33,5 meses, com o mais antigo apresentando 45 meses de evolução e o mais recente, 20 meses. As extensões das áreas cobertas variaram de 4 a 10cm de comprimento e na largura de 1,5 a 6,5cm para os retalhos antebraquiais radiais, enquanto os nutridos pela interóssea posterior tiveram comprimento máximo de 8cm por 3cm de largura. Todos os sete retalhos com pediculo da interóssea posterior foram fechados primariamente com sutura simples, sem necessidade de enxertias, proporcionando cicatriz linear de ótimo aspecto. Dos treze antebraquiais radiais, apenas dois foram fechados primariamente, sem utilização de enxerto parcial de pele. Nos demais, a cobertura da área doadora efetivou-se com pele retirada do próprio antebraço ou da prega do cotovelo, no mesmo tempo cirúrgico.
Todos os pacientes, exceto uma criança que apresentava lesão de pele por queimadura, tinham comprometimento de pelo menos uma das estruturas subjacentes. Os pacientes foram anestesiados com marcaína, por bloqueio supraclavicular do plexo braquial, receberam alta hospitalar no mesmo dia da intervenção e foram orientados para mobilizarem precocemente todas as articulações, desde que não apresentassem inconvenientes.
A avaliação foi feita considerando-se o julgamento objetivo e subjetivo, analisando o retalho como cobertura, o aspecto, a qualidade da área doadora e a funcionabilidade relativa a parte cutânea, sem levar em conta as lesões associadas. Por fim, foi feita consideração quanto ao aspecto econômico e comodidade do paciente.
RESULTADOS
Quando avaliamos a qualidade dos retalhos como cobertura, a despeito de alguns pacientes, principalmente mulheres, queixarem-se da grande espessura da pele transferida devido a abundância do subcutâneo e da presença de pêlos, o resultado, tanto na revisão objetiva quanto na subjetiva (médico e paciente, respectivamente), foi excelente ou bom, excetuando-se dois casos nos quais houve necrose. Independentemente da área que foi coberta, obtivemos uma pele macia, com espessura suficientemente protetora, boa cicatrização e sem retrações. Pudemos observar que os retalhos confeccionados para a cobertura da palma da mão, com o passar do tempo, adaptaram-se, desaparecendo o abaulamento initial decorrente do excesso de subcutâneo, assumindo o mesmo, ou praticamente o mesmo, plano da palma, sem que fosse necessária a intervenção cirúrgica para emagrecimento do retalho. Esse procedimento foi realizado em uma paciente com perda de substância no dorso da mão, restaurada com retalho antebraquial radial, também com muito bom resultado.
Com relação à área doadora, em todos os pacientes em que utilizamos retalho interósseo posterior conseguiuse o fechamento por sutura direta das bordas da ferida, sem necessidade de enxertia, proporcionando cicatriz linear do dorso do antebraço de excelente aspecto. Nos pacientes em que o retalho elevado foi antebraquial radial, só foi possível sutura primária direta em dois pacientes. Nos demais, foram realizadas enxertias de pele parcial, retiradas dos próprios membros operados, e em extensão sempre menor do que a dos retalhos. Apesar dessa dificuldade para o fechamento da área doadora, quando da elevação dos retalhos antebraquiais de grandes dimensões, todos os pacientes estão satisfeitos com a qualidade da cobertura, sendo capazes de utilizar relógios, pulseiras, etc., sem incômodo algum. Os pacientes, principalmente do sexo feminino, têm ressalvas quanto ao aspecto estético.
No tocante ao aspecto funcional, considerando-se aqui apenas a pele, sem levar em conta as lesões associadas, por vezes muito complexas, obtivemos excelentes resultados na cobertura, tanto do dorso como da palma da mão, nos dois tipos de retalhos. A despeito do aspecto estético apresentar inconvenientes, com presença de pêlos e grande volume, a qualidade da cobertura é sem dúvida ótima, permitindo adequado deslizamento das partes subjacentes, com proteção ideal das mesmas. Acrescenta-se ainda a possibilidade de retalhos compostos para reconstrução de outras estruturas, tais como nervos, tendões e ossos. Na nossa série, esse retalho composto só foi feito em um caso, que complicou com infecção e funcionalmente resultou em rigidez das metacarpofalangianas do segundo e terceiro dedos, em conseqüência de artrite piogênica. Nos cinco casos em que fizemos cobertura da palma da mão, ocorreu adaptação espontânea, com o retalho assumindo o mesmo nível da palma. A presença de pêlos foi um dos inconvenientes assinalados pelos pacientes e notada também pelos cirurgiões, mas a consideramos mais como transtorno cosmético do que funcional.
Os retalhos utilizados para cobertura do 1° espaço proporcionaram cobertura de muito boa qualidade, mas em três casos tivemos recidiva da contratura em adução, sem que no entanto comprometesse a pele do retalho. Em um desses casos, após ressecção do trapézio, houve recuperação parcial da extensão da pele do retalho, com reconstituição da comissura, sem que houvesse necessidade da realização de outros procedimentos cutâneos. Em outro caso em que o paciente não tinha abdução nem oponência ativas, além da aderência do flexor profundo do polegar, não foi feito nenhum outro procedimento complementar, porque o paciente não quis submeter-se a nova cirurgia. Finalizando, em um paciente com lesão gravíssima envolvendo metacarpianos, tendões extensores, rigidez articular, bloqueios ósseos como seqüelas de infecção, além de perda de estruturas ósseas, também ocorreu recidiva da contratura em adução do polegar.
Apesar de quase todos os casos, como já referimos, tratarem-se de lesões complexas, pudemos observar que os pacientes foram capazes de reiniciar funções menores (mais simples) em um período muito curto, praticamente após a cicatrização da ferida cirúrgica. No geral, o tempo de retorno às funções de trabalho variou de duas semanas a um ano. Como já mencionado, apenas um paciente não portava lesões associadas subjacentes. Nenhum dos pacientes submeteu-se a regime de internação hospitalar.
COMPLICAÇÕES
Entre as complicações observadas, citamos uma necrose em cada tipo de retalho, tendo sido a mais grave que tivemos e que nos obrigou a outros procedimentos para cobertura das áreas expostas. Esses insucessos creditamos a erros técnicos. A ocorrência de um caso de infecção foi também uma complicação que teve repercussão no resultado, ao levar a rigidez articular das articulações metacarpofalangianas e aderências dos tendões transferidos (palmar longo e flexor superficial do quarto de-do), mas que, como cobertura cutânea exclusivamente, teve o sucesso desejado. Ocorreram três deiscências de suturas e acreditamos que isso se deveu a falhas técnicas por não retirarmos os pontos dados entre a pele e a fascia. Essas deiscências foram resolvidas sem dificuldades com novas suturas e evoluíram bem.
CONCLUSÃO
Concordando com outros autores, acreditamos ser possível cobrir praticamente todas as áreas da mão com retalhos antebraquiais pediculados, sem os inconvenientes dos retalhos à distância e as dificuldades técnicas e possíveis complicações dos retalhos livres.
Com o passar do tempo, processa-se uma adaptação dos retalhos colocados na palma da mão, proporcionando pele do mesmo plano do restante da palma, sem que seja necessário qualquer procedimento para emagrecimento do retalho.
Os pontos colocados na pele e fáscia durante a elevação dos retalhos, para evitar, por medida de segurança, o descolamento do subcutâneo da fáscia, devem ser retirados após a transferência do retalho, já que a maior retração da fáscia impede a expansão da pele, ocasionando, por vezes, sutura tensa e conseqüente deiscência.
A nosso ver, as feridas de grandes dimensões localizadas distalmente na palma devem ser cobertas por retalhos antebraquiais radiais; optamos pelo retalho nutrido pela artéria interóssea posterior no caso da abertura do primeiro espaço e feridas no dorso da mão com pequena extensão. A despeito do sacrífico da artéria radial, as dimensões do retalho com base nesse vaso são maiores e as seqüelas da área doadora, quando usados enxertos de pele para cobertura, oferecem resultado cosmético melhor para a face volar do que para a face posterior do antebraço.
Além das vantagens funcionais já conhecidas, também no aspecto econômico esses retalhos são vantajosos, ao dispensarem retorno mais rápido ao trabalho.
2. Cormack, G. C., Ducan, M.J. & Lambert, B. G. H.: The blood supply of the bone, component of the compound osteo-cutaneous radial artery forearm flap - Anatomical study . Br J Plast Surg 39: 173-175, 1986.
Costa, H. & Souter, D. S.: The distally based island posterior inter osseous flap. Br J Plast Surg 41: 221 -227, 1988.
Costa, H., Smith, R. & McGrouther, D. A.: Thumb reconstruction by the posterior interosseous ostcocutaneous flap. Br J Plast Surg 41:228-233, 1988.
5 . Elliot, D., Bardsley, A. F., Batchelor, AC, & Souter, D. S.: Direct closure of the radial forearm flap donor defect. Br J Plast Surg 41:358-360, 1988.
6 . Emerson, D. J. M., Sprigg, A. & Paget, R. E.: Some observations on the radial artery island flap, Br J Plast Surg 38: 107-112, 1985.
7 .Fenton, O.M, & Roberts, J.O.: Improving the donor site of the radial forearm flap. Br J Plast Surg 38: 504-505, 1985.
8.Foucher, G., Van Genechten, F., Merle, N. & Michon, J.: A compound radial artery forearm flap in hand surgery; an original modification of the chinese forearm flap. Br J Plast Surg 37: 139-148, 1984.
9 .Khashaba, .A.A. & MlcGregor. S.A.: Haemodynamics of the radial forearm flap. Br J Plast Surg 39: 441-450, 1986.
10.Lin. Sin-Down, Lai, Chung-Sheng & Chiu, Chau-Chi: Venous drai-nage in the reserse forearm flap, Plast Reconstr Surg 74: 508-512, 1984.
11.Lovie, M. J., Ducan, G.M. & Glasson, D.W.: The ulnar artery fo-rearm free flap. Br J Plast Surg 37: 486-492, 1984.
12.Maruyama, Y. & Takeuchi, S.: The radial recurrent fasciocuta-neous flap: reverse upper arm flap. Br J Plast Surg 39: 458-461, 1986.
13.McGregor, A. D.: The free radial forearm flap - the managementof the secondary defect. Br J Plast Surg 40: 83-85, 1987.
14.Souter, D.S. & Tanner, N. S. B.: The radial forearm flap in themanagement of soft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 37:486-492, 1984.
15.Timmons, M. J.: The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 77:80-91, 1986.
16.Torii, Shuhei, Nomiki, Yasunori & Mori, R.: Reverse-flow island flap: clinical report and venous drainage. Plast Reconstr Surg 79: 600-609, 1987.
17.Zancolli, E.A. & Angrigiani, C.: Colgajo dorsal de antebrazo (en"isla") (Pediculo de vasos interóseos posteriores). Rev Asoc Arg Ortop y Traumatol 51: 161-168, 1986.
