Durante o crescimento, o pé muda não somente suas dimensões físicas mas também seu aspecto e forma, sendo grandes as variações entre diferentes faixas etárias e mesmo dentro de uma mesma faixa etária. Essas características levam a dificuldades em reconhecer variantes fisiológicas das situações patológicas, principalmente em relação à forma e dimensões do arco longitudinal(9). Morley(6) foi um dos primeiros a se preocupar com a evolução e o significado do arco plantar e encontrou que a incidência de pé piano decresce à medida que a idade aumenta, porém seu estudo abrangeu mais a população de um aos quatro anos de idade. Uma investigação populacional mais abrangente foi realizada por Staheli & col., em 1987; eles estudaram o aspecto das impressões plantares de um a 80 anos de idade (9). Com isso, puderam traçar a evolução global do arco plantar; porém, para uma faixa etária tão grande, a amostragem usada por esses autores foi relativamente heterogênea e as caracteríticas do arco plantar puderam ser delineadas apenas de uma forma geral. Por essa razão, sentimos necessidade de retomar o estudo deste assunto usando amostras populacionais homogêneas e faixas etárias mais limitadas ao período de crescimento do pé. Com isso, cremos poder entender melhor a evolução etária do arco plantar.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Neste estudo, estão incluídos 637 sujeitos hígidos, de ambos os sexos, na faixa etária de 0-15 anos, dos quais foram obtidas as impressões plantares dos pés. A amostra proveio de creches e escolas. Foram excluídos aqueles indivíduos com queixas, história pregressa de problemas ou tratamento dos pés, bem como aqueles que, em um exame físico sumário, apresentassem deformidades evidentes nos pés.
As impressões plantares foram obtidas aplicandose tinta na face plantar de ambos os pés e solicitandose aos indivíduos que pisassem em uma folha de papel branco, fazendo o mesmo apoio nos dois lados. Nas crianças que não deambulavam, a impressão plantar foi obtida pressionando-se manualmente o pé contra a folha de papel.
De cada par de impressão plantar, uma foi escolhida ao acaso e, primeiramente, traçada uma linha AB que ia da região mais posterior do calcanhar (A) até o artelho mais distal (B). Essa linha serviu para medir o comprimento da impressão plantar (fig. 1).
Em seguida, foi traçada uma linha tangencial à borda lateral do pé, outra linha à borda medial e uma terceira indo da região mais posterior do calcanhar até o terceiro artelho. Foi escolhido o ponto mais avançado do arco plantar (D) e, nesse ponto, traçada uma reta perpendicular à linha mediana do pé. Dessa forma, ficaram definidos os pontos C e E (fig. 2). As distâncias CE e DE foram medidas com régua e usadas para calcular o índice de contato II, modificado de Qamra & col.(7), dado pela fórmula:
Os dados de comprimento da impressão plantar fo-ram agrupados em faixas etárias de seis em seis meses e separados por sexo.
Os dados do índice de contato II foram agrupados em faixas etárias de ano em ano e agrupados os dois sexos. Para cada faixa etária foram calculados a média aritmética, a mediana e o desvio padrão.
Foi classificado como ''pé plano" aquele em que a pressão plantar não ultrapassava uma linha traçada da extremidade posterior do calcanhar à borda medial do hálux (fig. 3). Foi classificado como pé cavo aquele em que o arco plantar ultrapassava uma linha traçada da borda posterior do calcanhar até o quarto artelho (fig. 4).
RESULTADOS
A evolução do comprimento da impressão plantar está representada na figura 5. Observa-se que as curvas para o sexo masculino e feminino são semelhantes até os 12 anos de idade. A partir daí, o comprimento da impressão plantar estabiliza-se na mulher e, no homem, sofre um pico dos 13 aos 14 anos. Ambas as curvas têm maior inclinação até os dois anos de idade.
A figura 6 ilustra a progressão do índice de contato (IC). Até os dois anos de idade, a média é alta ( @ 80) significando arco plantar virtualmente ausente. De-pois dessa idade, o IC diminui rapidamente até os seis anos de idade, para praticamente estabilizar-se até os 15 anos.
As freqüências significativas de pé plano estão representadas na figura 7. O índice maior de pés planos ocorre até os dois anos de idade. Após os seis anos, situa-se em torno de dois por cento. Em contrapartida, a incidência de pé cavo é maior aos dez anos de idade (fig. 8).
DISCUSSÃO
Este trabalho objetiva detalhar a evolução natural do arco plantar, analisando as impressões plantares como já realizado por outros autores(2-4,6,7,9) , porém estuda com maiores detalhes a fase de crescimento do pé e usa grupos populacionais homogêneos.
Vários métodos são usados para avaliar o arco plantar, como raios-X, medidas clínicas(8) e impressões plantares (4,9), sendo que estas últimas têm a vantagem de ser de fácil obtenção, baixo custo e permitir registros permanentes.
O comprimento da impressão plantar é um pouco menor que o comprimento real do pé, mas, certamente, sua análise seqüencial permite traçar a curva de crescimento do pé como esta demonstrado na figura 5. Em primeiro lugar, verificamos que, até os 12 anos de ida-de, os pés do menino e da menina têm o mesmo ritmo de crescimento. Até os dois anos de idade, para ambos, há maior velocidade de crescimento, mas, depois, ela se mantem praticamente constante. No menino, há um último surto após os 12 anos e com pico máximo aos 15 anos, enquanto que, na menina, nesta idade, o pé já parou de crescer. Esses dados coincidem com aqueles obtidos por Blais & col. (1).
Com relação à avaliação da forma do arco plantar, foram propostos vários índices que tentam correlacionar comprimento, largura e profundidade do arco. Optamos pelo índice de contato II, definido por Qamra & col. (7), que é de fácil obtenção. Valores desse índice de 100 indicam ausência do arco plantar (pé plano) e de 0 indicam arco completo indo da face medial a face lateral do pé. Valores maiores que 100 indicam convexidade medial na borda interna do pé. Tendo isso em mente, verificase, pela análise do gráfico da figura 6, que até os dois anos de idade o índice situa-se em torno de 80; portanto, a maioria dos pés é plana ou aplanada. Após essa idade, a curva decresce rapidamente até os seis anos de idade, ou seja, o arco desenvolve-se nessa faixa etária. Depois disso, há pequeno desenvolvimento do arco plantar. Outro detalhe que chama a atenção nesse gráfico é a grande dispersão de valores para uma mesma idade, indicando que devemos ser tolerantes em relação ao aspecto do arco plantar.
Verificamos que, a partir dos valores absolutos do índice de contato, é difícil estabelecer um limite para se classificar um pé como plano, normal ou cavo. Hawes & col.(5), em recente trabalho, correlacionaram vários índices obtidos de impressões plantares com a altura real do arco e concluíram que eles não servem para esta finalidade. Mesmo se servissem, seria difícil estabelecer os valores numéricos que definissem os diferentes tipos de pés. Além disso, um pé plano ou cavo, embora produzindo impressões plantares características, em verdade são entidades mais complexas com outras alterações importantes, como modificação do eixo do calcanhar (varo ou valgo), subluxação talo-navicular (para o pé plano) e mesmo alterações nos artelhos. Baseados nesses fatos, resolvemos estabelecer eixos limites para classificar um pé como plano ou cavo. Entretanto, mesmo esse método é relativamente subjetivo e melhor expressa um pé aplanado ou cavado. Considerando essas restrições, e, agora, interessante analisar os dados das figuras 7 e 8. O pé aplanado acentuado e mais freqüente até os dois anos de idade e, aos seis anos, situa-se em torno de dois por cento. Essa comportamento tem analogia com o observado no gráfico do índice de contato. Provavelmente, esses dois por cento de indivíduos vão ser os adultos com pés planos. O pé cavado tem incidência crescente dos seis até os dez anos; aos 15 anos de idade, diminui a incidência para dez por cento. Nesse contingente estarão os adultos com acentuação não patológica do arco plantar e mais uma minoria com pés cavos verdadeiros, acompanhados de outras alterações que caracterizam essa patologia. Desconhecemos estatísticas sobre a incidência de pés planos ou cavos verdadeiros na população adulta. Dessa forma, é difícil dizer, tanto para os pés aplanados como cavados, encontrados aos 15 anos de idade, qual seria a percentagem de pés planos ou cavos verdadeiros.
Canavah, P.R. & Rodgers, M. M.: The arch index: a useful measure from footprints. J Biomech 20: 547-551, 1987.
Didia, B. C., Oma, E.T. & Obuoforibo, A. A.: The use of Footprint Contact Index II for classification of flat feet in a nigerian population. Foot Ankle 7:285-289, 1987.
Forriol, F. & Pascual, J.: Footprint analysis between three and seventeen years of age. Foot Ankle 11: 101-104, 1990.
Hawes, M. R., Nachbauer, W., Sovak, D. & Nigg, B.: Footprint parameters as a measure of arch height. Foot Ankle 13:22-26, 1992.
Morley, A. J. M.: Knock-knee in children. Br Med J 2: 976-979, 1957.
Qamra, S. R., Deodhar, S.D. & Jit, 1.: Podographical and metrical study for pes planus in a northwestern indian population. Hum Biol 52:435-445, 1980.
Rose, G. K., Welton, E..A. & Marshall, T.: The diagnosis of flat foot in the child. J Bone Joint Surg [Br] 67:71-78, 1985.
Staheli, I. T., Chew, D.E. & Corbert, M.: The longitudinal arch. J Bone Joint Surg [Am] 69:426-428, 1987.
