A deformidade em pescoço de cisne dos dedos das mãos é basicamente o resultado da hiperextensão da articulação interfalângica proximal (IFP) e da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD). Fisiopatologicamente, a deformidade é devida ao ' 'escorregamento" dorsal das bandas e tendões laterais do sistema extensor dos dedos causado por lesão ou simples afrouxamento dos seus elementos contensores (4-6,8,10,15 ,17 , 19 ).
Há grande distúrbio dos movimentos mais delicados e instalação de deformidade típica encontrada nas mãos reumatóides, ocasionalmente na síndrome de Volkmann, na paralisia cerebral e em outras causas de disfunção na flexo-extensão dos dedos (9,20).
Na patogenia, podemos encontrar inflamações específicas ou não específicas produzindo afrouxamento dos ligamentos e cápsula, com destruição da articulação e elementos contensores do tendão (6,7,20).
Na doença reumatóide, a causa é a grande instabilidade articular e tendinosa que se instala(20). Fundamentalmente, há sempre perda da força de flexão da articulação interfalângica proximal e incapacidade, primária ou secundária, de extensão da articulação interfalângica distal.
Quando o dedo deformado possui ainda mobilidade articular, a maioria das técnicas cirúrgicas empregadas procura somente corrigir a hiperextensão da articulação interfalângica proximal(1,3,16).
A técnica de Littler(l1), que tenta reconstruir o ligamento retinacular oblíquo, chega perto da restauração do equilíbrio dinâmico do dedo, mas freqüentemente é seguida de recidiva da deformidade ou limitação dos movimentos articulares. O novo ligamento retinacular oblíquo fixado acaba tendo função inelástica na flexoextensão do dedo (11).
Baseados na nossa experiência, obtida com o uso de várias técnicas cirúrgicas e em observações anatômicas, introduzimos uma modificação na citada técnica de Littler. Neste trabalho, mostraremos nossa técnica e os resultados obtidos.
CASUÍSTICA
Nossa casuística é constituída de 63 dedos com deformidade em pescoço de cisne submetidos a cirurgia, sendo 22 pertencentes à mão direita e 41 à mão esquerda; de 20 pacientes com doença reumatóide, 19 são do sexo feminino (15 brancas e quatro negras) e um do sexo masculino (amarelo).
A paciente mais jovem submetida à cirurgia tinha 17 anos e a mais idosa, 60, com média de 42 ± 1,48. Todos apresentavam a deformidade em pescoço de cis-ne, com mobilidade articular presente (tipos I e II de Nalebuff e Millender(13,14) .
TÉCNICA CIRÚRGICA
Inicia-se a incisão de pele ao nível da articulação metacarpofalângica, entre a região dorsal e a ventral, es-tendendo-se obliquamente, passando pela articulação interfalângica proximal e terminando dorsalmente sobre a articulação interfalângica distal.
Atinge-se o plano do aparelho extensor e identificase a banda intrínseca ipsolateral e o tendão extensor lateral, que é seccionado na sua origem e dissecado distal-mente até a falange distal (figs. 1a e 2a).
O ligamento triangular que une o tendão extensor lateral ulnal e radial, formando o tendão extensor terminal, deverá continuar intacto,
A seguir, a tira fibrosa e passada sob o ligamento de Cleland (figs. 1b e 2b). Através de uma abertura na bainha fibrosa dos flexores, feita proximalmente ao ligamento de Cleland(12) (fig. 2c), envolve-se a banda ipsolateral do tendão flexor superificial (fig. 1c), podendo ser testada sua eficiência na extensão da articulação interfalângica distal (fig. 2d). Voltando por sobre o ligamento, a tira é suturada em si mesma, distalmente (figs. 1d, 1e, 2d, 2e).
Com uma tala gessada, a articulação metacarpofalângica é mantida em posição neutra, a interfalângica proximal é fletida em 90° e a interfalângica distal é deixada em máxima extensão por três semanas.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados num período de um a oito anos após a cirurgia, levando-se em conta três aspectos: 1) ausência de deformidade em pescoço de cisne, botoeira ou martelo após o tratamento; 2) movimentação de flexoextensão ativa(18); 3) avaliação dos próprios pacientes.
A correção da deformidade aconteceu em 49 (77%) dos dedos operados. A deformidade em pescoço de cis-ne persistiu em nove dedos, 14% do total. A hipocorreção ocorreu em três dedos (4,5%), mantendo o martelo na articulação interfalangiana distal. A hipercorreção foi notada em três dedos (4,5%), ocasionando a deformidade em botoeira. A função foi considerada melhor por 84% dos pacientes. A flexoextensão ativa melhorou após a cirurgia (gráfico 1).
DISCUSSÃO
A deformidade em pescoço de cisne dos dedos de pacientes com doença reumatóide, com mobilidade e satisfatória superfície articular da interfalangiana proximal, pode ser dolorosa e incapacitante, causando diminuição funcional da mão como um todo.
Conquanto a correção da hiperextensão da articulação interfalângica proximal e a perda da extensão da ar ticulação interfalângica distal possam ser melhoradas pela tenodese da banda lateral, como na técnica de Littler(11), sentimos que a correção dessa deformidade deve sempre, inclusive, melhorar a movimentação do dedo, tanto passiva como ativa. Por essa razão, modificamos a técnica de Littler (l1), passando a porção proximal da banda lateral dissecada por baixo do ligamento de Cleland e através da abertura na bainha dos flexores envolvendo o tendão do flexor superficial dos dedos(2). Essa modificação é para introduzir elasticidade ao assim chamado neoligamento retinacular.
O tônus do músculo flexor superficial funciona como um contensor elástico da hiperextensão da articulação interfalângica proximal e controla dinamicamente a flexão da interfalangiana distal, Há total mobilidade do dedo que pode ser constatada logo após o ato operatório. Ainda mais, o ligamento de Cleland, dentro da laçada formada pelo novo ligamento, atua como fator de segurança complementar, limitando a flexoextensão do dedo a uma excursão desejável.
Os resultados foram avaliados de acordo com o pré e o pós-operatório quanto ao movimento de flexão e extensão ativa e a presença ou ausência de deformidade em pescoço de cisne, botoeira ou martelo, não nos esquecendo da avaliação subjetiva do próprio doente.
No pré-operatório, 19 dedos tinham 2,5cm ou menos de déficit no arco de flexoextensão ativa, 28 entre 2,5 a 5,0cm e 16 dedos tinham déficit maior do que 5,0cm.
No pós-operatório, 55 dedos apresentavam menos de 2,5cm de déficit na movimentação de flexoextensão, seis entre 2,5 e 5,0cm e dois dedos tinham déficit maior do que 5,0cm.
Tivemos pois melhora significante da movimentação ativa dos dedos, com a correção de deformidades em 77% dos dedos.
Pelas nossas observações, ancorando o novo ligamento ao ligamento de Cleland e envolvendo o tendão do flexor superficial dos dedos, adicionamos um fator dinâmico à reconstrução, proporcionando a possibilidade de melhor e mais duradouro resultado.
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