A denervação de uma articulação é um procedimen- to cirúrgico primeiramente proposto por Camitez, em 1933, com a intensão de aliviar a dor e preservar a função do quadril(1). Essa cirurgia foi proposta para o punho em 1966, por Wilhelm, que descreveu anatomica- mente a inervação dessa articulação. As publicações dessa cirurgia Rio poucas e as maiores experiências estão situadas na Europa Central.
A indicação para o procedimento e a limitação dolorosa dos movimentos do punho, seja por artrose primária ou secundária às fraturas de escafóide, Kienböck, fraturas articulares do rádio distal e fraturas e luxações de outros ossos do carpo(1).
Wilhelm descreveu dez ramos sensitivos para o punho, quais sejam: do interósseo posterior, superficial do radial, do cutâneo lateral, dorsal e medial do antebraço, do palmar sensitivo do mediano, do interósseo anterior, articular do primeiro interósseo da mão e do ulnal, dorsal e motor(1,2) .
O interósseo posterior é o mais grosso e freqüentemente encontrado nos ramos articulares do punho; sua grande distribuição e anastomose tornam sua secção indispensável em qualquer procedimento de denervação do punho(2). Os outros ramos são menos constantes e alguns deles, ramo do cutâneo palmar do mediano e ramo direto do ulnal, jamais foram encontrados em dissecção de 12 punhos realizada por Alnot(2), fato que torna a denervação sempre incompleta.
Neste tipo, apresentamos os resultados preliminares das 14 primeiras neurectomias do punho realizadas em nosso serviço, no período compreendido entre setembro de 1989 e setembro de 1991.
MATERIAL E MÉTODO
Foram realizadas e revisadas 14 denervações do punho, oito parciais e seis ''totais", em 14 pacientes, seis do sexo feminino e oito do masculino. A idade média foi de 31 anos, variando de 18 a 51 anos. Três pacientes eram portadores de seqüela de Kienböck, quatro de seqüela de fratura do escafóide e três de fratura articular do rádio, enquanto outros quatro apresentavam punho doloroso em que não conseguimos determinar a etiologia da dor.
Em relação ao tipo de trabalho, oito eram trabalhadores braçais, que exigiam grande esforço do membro, e seis profissionais com atividades mais leve, que não exerciam trabalho de forga. O follow-up variou de dois meses a dois anos, com média de 8,2 meses.
Em relação ao método de avaliação, consideramos a opinião do paciente (avaliação subjetiva) em relação ao alívio da dor e a satisfação com a cirurgia e avaliamos a amplitude de movimentos e força.
RESULTADOS
Na avaliação subjetiva da dor, seis pacientes referiram alívio total, três melhora de 70%, dois de 80%, um de 50% e dois não relataram melhora alguma. Quanto à satisfação pessoal, quatro pacientes responderam ótimo resultado, sete bom resultado, um regular e dois maus. Dos seis pacientes que tiveram alívio completo da dor, dois com fratura de rádio responderam bom devido à limitação de movimentos de punho.
Em relação à amplitude de movimentos, encontramos pequena variação, para mais ou para menos, na flexoextensão, assim também como a força que variou em pequeno grau, mas que não alterou substancialmente o resultado.
DISCUSSÃO
Devido à dificuldade de denervação completa do punho e à riqueza de anastomose (2) dos ramos nervosos articulares, é de se esperar que o resultado não seja sempre excelente da mesma forma; embora o follow-up na literatura ainda seja curto, como afirma Buck-Gramcko(1), não se pode responder quanto à durabilidade do alívio da dor, mas perto de 2/3 dos pacientes nas séries publicadas (1,3) apresentam melhora total ou parcial da dor, com preservação da mobilidade e sem Charcot (1).
Acreditamos que muitos problemas do carpo continuam insolúveis, especialmente nos casos em que encontramos grande desarranjo articular com artrose adiantada, nos quais não restaria outra alternativa que não fosse a artrodese do punho.
Na perspectiva de preservarmos os movimentos, causando alívio do sofrimento doloroso do paciente, temos feito dessa cirurgia não uma regra, mas uma opção como procedimento de exceção para salvação de uma articulação que ainda apresenta mobilidade funcional. Como dizem Geldmacher, Legal & Brug, a denervação é uma cirurgia mais efetiva e elegante, ao eliminar a dor, preservando o movimento(3), sem impedir que seja feita uma fusão articular posterior.
CONCLUSÃO
Apesar de não apresentar alívio total em todos os casos, a melhora da dor variou em torno de 70%, o que permite retorno às atividades habituais, principalmente em pacientes com atividades profissionais leves e naqueles com idade mais avançada.
Evita-se ou retarda-se o sacrifício da mobilidade articular ao não se fazer artrodese e não se apresenta repercussão significativa na força do paciente.
Como já mencionado, a denervação é utilizada como uma técnica de salvação para os pacientes que apresentam incapacidade funcional do punho em virtude da dor e que não teriam outra alternativa a não ser a fusão articular.
Dubert, T., Oberli, C. & Alnot, J. Y.: Anatomie des nerfs articulaires de poignet. Application à la technique de dénervation. Ann Chir Main 9:15-21, 1990.
Geldmacher, J., Legal, H.R. & Brug, E.: Results of denervation of the wrist and wrist joint by Wilhelm's method. Hand 4: 57-59, 1972.
