Os recentes avanços na cirurgia reconstrutiva dos membros (12) e o advento da microcirurgia vascular(11) permitiram a realização dos reimplantes ao nível da mão(3,15) e dos dedos (16,17).
A mão, além de ser especializada na preensão, desempenha importante papel como órgão de comunicação e de interação com o meio ambiente. Sua ausência causa déficit funcional irreparável, mesmo com o uso das próteses mais modernas. Por essa razão, nas amputações traumáticas da mão, deve-se indicar sempre que possível o reimplante, por ser a única forma de restaurar adequadamente sua função.
CASUÍSTICA
Foram submetidos a reimplante no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio-Libanês, no período de 1978 a 1990, 17 pacientes que apresentavam amputação traumática da mão. Todos os pacientes eram do sexo masculino e as idades variaram de 13 a 45 anos, sendo a média de 27 anos. A amputação atingiu a mão dominante em 11 pacientes e a não dominante em seis. Em 11 casos, a amputação foi causada por instrumento cortocontundente (serra circular), em três por instrumento cortante (guilhotina), em dois por mecanismo de esmagamento (prensa) e em um por avulsão (torno). O tempo de seguimento mínimo foi de dois anos e o máximo de oito, sendo a média de quatro anos. Todos os casos foram operados, acompanhados e avaliados pelos autores.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Os pacientes foram submetidos a bloqueio do plexo braquial com bupivacaína a 0,5% e, a seguir, a anestesia geral. Após assepsia e anti-sepsia do segmento amputado e do coto da amputação, foram realizados desbridamento e reconhecimento das estruturas a serem reparadas. Com o torniquete pneumático instalado no braço, realizou-se pequeno encurtamento esquelético e a seguir a osteossíntese com fios de Kirschner. A reparação dos tendões flexores e extensores foi feita com mononáilon quatro zeros. No tempo seguinte, foram realizadas as reconstruções vasculares com técnica microcirúrgica e com o auxílio do microscópio. A artéria ulnal foi reparada com enxerto de veia (v. safena) em 15 casos e por sutura direta em dois. As anastomoses foram feitas com pontos separados de mononállon nove zeros e o comprimento dos enxertos variou de três a 12 centímetros. Em apenas três casos redizou-se também a reparação da artéria radial. Foram reconstruídas duas veias dorsais em cinco casos e três veias em 12. Em 13 pacientes, as veias foram reparadas com enxerto de veia, cujo comprimento variou de dois a oito centímetros. O torniquete pneumátic foi desinsuflado após duas horas e o sangramento foi evitado com o uso de clamps microvasculares colocados nos vasos a serem reparados. Após as reconstruções vasculares, os clamps foram retirados, tendo sido feita hemostasia rigorosa dos cotos proximal e distal.
Os nervos mediano e ulnal foram reparados com mononáilon dez zeros, utilizando-se sutura epineural interna em 14 casos e enxerto de nervo em três. A sutura da pele foi feita com pontos separados de mononáilon quatro zeros. A seguir, foi realizado curativo não compressivo e o membro foi mantido em goteira gessada, em posição elevada, deixando-se a extremidade distal dos dedos livres para controle da perfusão periférica. As medidas pós-operatórias constaram de curativos em dias alternados, antibioticoterapia, além da administração de aspirina (500mg/dia) e dextran-40 (500ml/dia) por uma semana.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Os resultados funcionais foram avaliados por meio do movimento ativo dos dedos e da qualidade de regeneração nervosa. Para o cálculo do movimento ativo, foi considerada a diferença entre a flexão ativa e o déficit de extensão das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, medidos em graus. A qualidade da regeração nervosa foi avaliada pelo retorno da sensibilidade e pelas funções da musculatura intrínseca e da eminência tenar.
Os resultados foram considerados excelentes quando o movimento ativo dos dedos era maior que 150 graus, havia retorno da sensibilidade táctil com discriminação entre dois pontos menor que 11mm e a musculatura intrínseca e a eminência tenar eram funcionantes (M4 ou M5). Quando havia retorno da sensibilidade táctil, sem discriminação entre dois pontos, a musculatura intrínseca e a eminência tenar estavam ausentes e o movimento ativo dos dedos era maior que 150 graus, o resultado foi considerado bom. O resultado foi considerado regular quando o movimento ativo dos dedos situava-se entre 90 e 150 graus, não havia retorno da sensibilidade táctil discriminativa e a musculatura intrínseca e a eminência tenar estavam ausentes. Finalmente, quando o movimento ativo dos dedos era menor que 90 graus e não havia retorno da sensibilidade táctil e a musculatura intrínseca e a eminência tenar estavam ausentes, o resultado foi considerado mau.
RESULTADOS
Dos 17 reimplantes realizados, 15 evoluíram sem complicações vasculares (figuras 1, 2 e 3). Em dois casos, houve obstrução arterial, no primeiro e terceiro dias do pós-operatório. Os pacientes foram recuperados com sucesso.
Em um caso com tempo de isquemia prolongado (16 horas), a mão evoluiu com grande edema, apresentando sinais de sofrimento de pele (figura 4). Na quarta semana de pós-operatório, houve acentuada regressão do edema e a reepitelização do revestimento cutâneo.
Em um paciente, que sofrera amputação por esmagamento, ocorreu pseudartrose dos ossos do antebraço, necessitando revisão da osteossíntese.
Dois pacientes que apresentavam aderência de tendões flexores foram submetidos a tenólise após oito meses do reimplante.
A média do movimento ativo dos dedos foi de 230 graus (130 a 270) em 12 pacientes, de 120 graus (90 a 150) em quatro e de 45 graus em um.
Houve retorno da sensibilidade táctil com discriminação entre dois pontos em sete pacientes, sensibilidade não discriminativa em nove e ausência da sensibilidade táctil em um.
A musculatura intrínseca e a eminência tenar estavam funcionantes em sete pacientes e insuficientes ou ausentes em dez. Nenhum paciente apresentou sinal ou sintoma de insuficiência arterial, venosa ou linfática crônica.
DISCUSSÃO
A experiência adquirida em microcirurgia reconstrutiva nas últimas duas décadas (1,8,9,18) trouxe grande contribuição para o tratamento das lesões complexas dos membros. Em relação aos reimplantes, as indicações tornaram-se mais claras, sendo possível prever com relativa segurança as chances de sobrevida e o resultado funcional do segmento reimplantado(2). A divulgação das medidas pré-operatórias, principalmente aquelas relativas à preservação da extremidade amputada, foi muito importante para reduzir os efeitos deletérios da isquemia prolongada (figura 5). O emprego de técnica microcirúrgica na reparação vascular e o uso mais freqüente dos enxertos de veia foram fatores que contribuíram para a elevação do índice de sobrevida dos reimplantes.
A perfusão do segmento amputado preconizada no pré-operatório (4,10) foi completamente abandonada após trabalho experimental de Harashina & Buncke(7), que demonstraram sua ineficácia em reimplantes de membros em cães. Este tema voltou a ser discutido mais recentemente após o melhor entendimento do mecanismo de ação dos radicais livres; resultados experimentais demonstraram maior resistência dos tecidos submetidos a isquemia prolongada após o uso de drogas neutralizantes ou ' 'tamponantes" dos radicais livres (11). Apesar da aplicação clínica destas drogas não estar bem definida nos reimplantes, acredita-se que seu uso poderá aumentar o índice de sucesso, principalmente nos casos com tempo de isquemia prolongado. Devido à importância da contribuição da artéria ulnal para a irrigação da mão e por ocupar o mesmo plano (volar) ao nível do punho, sua reparação foi realizada em todos os casos. A artéria radial, por sua vez, ocupa planos diferentes na transição entre o punho e a mão, tornando-se mais difícil sua reconstrução. Por essa razão, foi reparada em apenas três casos.
A trombose arterial ocorrida em dois casos deveuse provavelmente ao não reconhecimento adequado da extensão da lesão vascular. Após ressecção de maior extensão da artéria ulnal e a realização de enxerto de veia mais longo, os reimplantes evoluíram sem complicações. A interposição de enxertos vasculares, embora tenha si-do mais trabalhosa, possibilitou a ressecção mais adequada das extremidades vasculares lesadas e evitou suturas com tensão(6).
A osteossíntese com fios de Kirschner mostrou-se eficaz em todos os casos, exceto em um, em que houve a necessidade de revisão da osteossíntese devido à ocorrência de pseudartrose. O encurtamento esquelético foi suficiente para permitir sínteses melhores e a coaptação dos tendões, dos nervos e da pele, sem tensão. Em seis casos de amputação ao nível da articulação radiocárpica, a ressecção da primeira fileira do carpo foi suficiente para o encurtamento esquelético desejado.
As tenorrafias foram feitas antes da reparação vascular, por ser um tempo cirúrgico menos delicado e por estarem os tendões situados em plano inferior ao das artérias e veias. O aumento do tempo de isquemia provocado por este procedimento não teve influência no índice de sobrevida das mãos reimplantadas(13). As tenorrafias primárias levaram a resultados funcionais melhores, não justificando a reparação tendinosa em outra sessão operatória. Em dois casos, houve aderência de tendões flexores distalmente ao túnel do carpo, sendo realizada tenólise no oitavo mês do período pós-operatório.
As neurorrafias foram realizadas após as reconstruções vasculares e a retirada dos clamps. Foram realizadas suturas diretas dos nervos mediano e ulnal em 14 ca-sos e enxerto interfascicular em três. Apesar do rigor técnico observado na reparação dos nervos, não houve retorno da musculatura intrínseca e da eminência tenar em dez pacientes, provavelmente devido a necrose muscular pela isquemia proIongada(5). Por outro lado, obser-vou-se retorno mais favorável da sensibilidade, mostrando que os receptores sensitivos são mais resistentes ao tempo de isquemia(14). Nos pacientes com insuficiência da musculatura intrínseca e da eminência tenar, a garra ulnal e a adução do polegar foram evitadas com o uso de órteses.
Baseados nos critérios de avaliação adotados, obtiveram-se resultados excelentes em sete pacientes, bons em cinco, regulares em quatro e mau em um.
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