O método endoscópico para avaliação de cavidades começou com o exame da bexiga por Botzini em 1806, em Viena (spud Jackson(6)). A partir daí, com o aprimoramento constante da técnica, o método tem-se mostrado de grande utilidade no diagnóstico e tratamento em diversos campos da cirurgia.
Na ortopedia, a introdução de endoscópios para exame da articulação do joelho (Takagi spud Jackson(6)) induziu a grandes avanços, cabendo a Watanabe & col. (19) a sistematização e a popularização do seu uso. A técnica foi rapidamente se difundindo, estendendo-se para as demais articulações, e em 1972 fundava-se nos EUA a International Arthroscopy Association.
Com o crescente desenvolvimento tecnológico, as dimensões do instrumental foram diminuindo e seu manuseio ficando cada vez mais fácil. Esses fatos, aliados ao crescente interesse pela anatomia e patologia do punho, levaram ao desenvolvimento de técnicas de artroscopia também para esse complexo articular.
O Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo vem desde 1988 utilizando esse método diagnóstico terapêutico visando elucidar quadros clínicos ainda pouco investigados.
MÉTODO
Nossa experiência clínica consta do exame e tratamento de 19 pacientes (20 punhos) atendidos durante os anos de 1988, 1989, 1990 e 1991, todos com sintomatologia dolorosa há mais de quatro meses, sem diagnóstico definido. Foram 13 pacientes do sexo feminino e seis do masculino, sendo que a idade variou de 17 a 45 anos, com média de 27 anos.
Todos os pacientes foram submetidos a exames radiológicos (RX, CT, RM e/ou artrografia).
Os achados durante o inventário do complexo articular do punho foram: 1) lesão condral do semilunar em oito punhos; 2) corpo livre intra-articular em quatro punhos; 3) pseudartrose da apófise estilóide da ulna em um punho; 4) lesão da fibrocartilagem triangular (perfuração) em oito punhos; 5) lesão condral do piramidal em dois punhos; 6) desinserção da fibrocartilagem em um punho; 7) lesão cartilaginosa no rádio e escafóide (seqüela de fratura intra-articular da extremidade distal do rádio) em um punho; 8) sinovite localizada ou difusa em 18 punhos; 9) nihil em dois punhos.
Em alguns punhos, havia mais de uma alteração. Os procedimentos terapêuticos realizados foram: 1) curetagem das lesões cartilaginosas; 2) retirada de corpos livres intra-articulares e de pequenos fragmentos osteocondrais; 3) reinserção da fibrocartilagem triangular (realizada através de pequena via de acesso dorsomedial no punho); 4) desbridamento da fibrocartilagem triangular; 5) sinovectomia; 6) biópsia.
Instrumental - Foi utilizado um artroscópio de 2,7mm, 30° de inclinação, fibra óptica, câmara e vídeo, dedeiras, cadarço, roldana com pesos. Na maior parte dos casos, foram utilizados frascos de soro fisiológico ao invés de pesos. Como material auxiliar específico: probe e pinças tipo basket (figs. 1 e 2).
Técnica - O paciente é colocado em DDH sob anestesia geral. O membro a ser submetido ao exame é colocado sobre uma mesa para cirurgia de mão, numa abdução de 90° do ombro, pronação do antebraço e palma da mão voltada para a mesa. O membro é submetido a assepsia e são colocados o torniquete pneumático e os campos cirúrgicos, como para qualquer outro tipo de cirurgia de mão.
A roldana especial é ajustada à mesa e por ela é passado o cadarço, cuja extremidade estéril ficará atada às dedeiras e a outra ao peso (frascos de soro). A colocação das dedeiras é feita conforme as necessidades (polegar e indicador, indicador e médio, indicador e mínimo ou anular e mínimo).
O torniquete é insuflado após a passagem de uma faixa de Esmarch e a seguir são colocados de três a quatro quilogramas na extremidade livre do cadarço.
O cirurgião deve posicionar-se do lado da cabeça do paciente, com o auxiliar à sua frente (fig. 3).
As vias de acesso, "portais", são descritas de acordo com sua localização em relação às bainhas dos tendões extensores dos dedos (fig. 4). Através do portal 6R ou 4-5, injeta-se soro fisiológico com o auxílio de uma agulha de grosso calibre, para obter-se uma distensão da articulação, proporcionando assim melhor visualização das estruturas.
Realiza-se pequena incisão no portal 3-4 e introduzse um trocarte com camisa, numa inclinação de 20°, acompanhando a superfície articular do rádio. Uma vez dentro da articulação, retira-se o trocarte, deixando a cami-sa por onde será introduzido o artroscópio.
Acopla-se ao artroscópio um cateter para infusão contínua de soro fisiológico e à agulha previamente posicionada outro cateter para a saída desse soro. Esse procedimento visa manter boa distensão da articulação e lavagem contínua da mesma.
A exploração deve começar pelo lado radial e caminhar para o lado ulnal.
Qualquer procedimento pode ser realizado durante o exame com a introdução de aparelhos especiais (probe, curetas e pinças tipo basket) por orifícios feitos da mesma forma do que aqueles para a introdução do artroscópio, nos portais vizinhos (fig. 5).
Após o término do exame, pode ou não haver necessidade de se suturar com um ou dois pontos os orifícios efetuados. Feito o curativo, é colocada uma tala gessada por poucos dias, ou pelo tempo necessário, caso algum procedimento (sinovectomia, curetagem óssea, etc.) tenha sido realizado. Após a retirada da imobilização, é iniciada a reabilitação.
RESULTADOS
Obtivemos os seguintes resultados de acordo com a evolução após a artroscopia e os critérios de avaliação:
Não houve complicação em nenhum dos casos operados.
DISCUSSÃO
Em 1985, com a publicação de seu livro The Wrist, Júlio Taleisnik deu continuidade às apresentações que já vinha fazendo desde 1976 a respeito da anatomia e fisiopatologia das articulações do punho.
Segundo suas próprias afirmações, as décadas de 70 e 80 foram decisivas, deixando transparecer as patologias do punho, antes pouco notadas, e mais precisamente suas lesões ligamentares. Foram os trabalhos de Taleisnik (15,16), Kuhlmann(8), Lichtman(9), Linscheid & col. (10), Watson(20), Gilula & Weeks(4), entre outros que, enfocando com muita propriedade as patologias ligamentares do punho, abriram novos caminhos para o tratamento de sintomatologias ainda pouco compreendidas.
Com a intensificação dos estudos, sinais clínicos e radiológicos têm sido melhor compreendidos.
Para que o tratamento seja mais apropriado, o diagnóstico deve ser preciso. Dessa forma, introduziu-se o exame artroscópico, com visualização direta da articulação do punho por Roth & Haddad(13), Whipple & col. (21), Botte & col.(1), Roth & Poehling(14), Cooney & col. (3), entre outros(11,12,18).
Por ser considerado procedimento invasivo, há necessidade de ser realizado dentro de um centro cirúrgico, com todos os cuidados utilizados para qualquer procedimento cirúrgico.
O exame tecnicamente não é fácil, pelas dimensões das articulações examinadas e pela complexidade anatômica do punho. No entanto, é notável a vantagem da visualização direta de uma lesão, acrescendo-se a possibilidade do tratamento por pequenas perfurações.
Como em todo novo procedimento, inicialmente ocorreram dificuldades em ajustar o uso do equipamento e a forma de realização do exame. A utilização da mesa de mão e da roldana por nós idealizada permite a realização da cirurgia com o membro apoiado. Apesar de a maioria dos cirurgiões preferir realizar a artroscopia do punho com o membro suspenso ao zênite, achamos mais fácil e vantajosa a forma por nós descrita.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados iniciais, concluímos que a artroscopia de punho é um exame que exige bom instrumental e bom treinamento para que se possa obter bons resultados com seu emprego. Trata-se de um exame relativamente inócuo que oferece possibilidades de diagnóstico de lesões não detectadas por qualquer outro tipo de exame e de tratamento de inúmeras patologias do punho.
2 . Bricher, E.: Die Arthroendoskopie. Zentralbl Dhr 48: 1460, 1921.
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4 . Gilula, L.A. & Weeks, P.M.: Pos-traumatic Iigamentars instability of the wrist. Radiology 129: 6111, 1978.
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