Acredita-se que 75% das fraturas que ocorrem em homens e mulheres acima dos 45 anos de idade sejam relacionadas à osteoporose (10). Vinte por cento das mulheres acima dos 75 anos apresentam fraturas de corpo vertebral; um paciente a cada 20 internados em um hospital, acima dos 65 anos, está em tratamento de fratura do quadril. Apenas 60% destes pacientes sobreviverão após dois anos de lesão e apenas 50% terão estilo de vida independente(7,16). Sabe-se que fraturas de Colles são freqüentes na população de pacientes pós-menopausa(3).
A combinação de resistência diminuída do esqueleto e impacto do trauma é a causadora das fraturas do idoso, juntamente com a predisposição a quedas (11,12). A resistência de um osso está diretamente ligada a sua densidade mineral(2). A densidade mineral óssea do colo femoral encontra-se diminuída em portadores de fraturas do quadril, em relação aos não-fraturados (5,8).
Na última década, foi largamente reconhecida que a densitometria óssea de dupla absorção realizada na coluna lombar e fêmur proximal oferece melhor sensibilidade diagnóstica relacionada a fraturas osteoporóticas(6,9,14,15,17 ).
MATERIAL E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1990 a abril de 1992, fo-ram realizados no CEDORJ 10.541 exames (densitometria óssea da coluna lombar e fêmur proximal). Os pacientes eram encaminhados ao CEDORJ por seus médicos assistentes, para avaliação da densidade mineral óssea. Previamente ao scanning, realiza-se anamnese de dados estritamente ligados ao exame (fatores de risco para osteoporose, histórico de fraturas e outros dados indispensáveis à realização do mesmo). Precede-se ao scanning e análise da coluna lombar e do fêmur não fraturado.
Foram analisados exames de pacientes do sexo feminino divididas em sete grupos de faixa etária, a saber: I - dos 40 aos 45 anos; II - dos 46 aos 50 anos; III - dos 51 aos 55 anos; IV - dos 56 aos 60 anos; V - dos 61 aos 65 anos; VI - dos 66 aos 70 anos; e VII - dos 71 anos em diante.
O gráfico 1 mostra a distribuição do número de pacientes por faixa etária. A idade referida é a da época da realização do exame. Foram analisados portadores de fraturas de corpo vertebral, proximal do fêmur e punho. Foram excluídos os casos de fratura por traumatismos de alta energia (atropelamentos, acidentes automo-bilísticos,etc.).
Não foram discriminados casos de pacientes portadores de fratura e patologias associadas (menopausa precoce, disfunções endócrinas, uso de medicamentos, etc.); tais dados serão motivo de estudos ulteriores. Pelo fato de sermos um serviço que apenas realiza exames, não tivemos acesso a dados de exames complementares e a caracterização dos pacientes foi feita unicamente a partir das informações prestadas pelos mesmos na anamnese.
Foram levantados os valores de BMD o segmento L2-L4 e no colo femoral, encontrando-se uma média desses valores para cada grupo (desvio padrão = 1).
RESULTADOS
No universo de pacientes analisados (10.541), foram encontrados 2,8% de fraturas de corpo vertebral, 2,3% de fêmur e 2,8% de punho.
Na tabela é numerado o quantitativo de fratueas, por tipo e grupo.
Os gráficos 2 e 2A demonstram esses valores.
Comparando com o número total de pacientes analisados, nos diversos grupos, observamos o percentual de portadores de fraturas (gráfico 3).
Os gráficos 4, 5 e 6 representam os valores médicos de BMD de coluna e fêmur, em cada grupo, em pacientes portadores de fratura de vértebra, fêmur e punho, respectivamente.
O gráfico 7 demonstra a evolução dos valores de BMD da coluna (L2-L4) nos diversos tipos de fratura nos distintos grupos. O gráfico 8 apresenta o mesmo em relação aos valores de BMD do fêmur (colo femoral).
DISCUSSÃO
Considera-se que o pico de massa óssea atingida aos 40 anos de idade deva alcançar valores de BMD de 1,23g/cm2 no segmento L2-L4 e 1,08g/cm2 no colo femoral. Em condições normais e fisiológicas, a partir dos 40 anos de idade começa a ocorrer perda de massa óssea de maneira lenta e de pequena monta. Aproximadamente 25% das mulheres desenvolverão perdas rápidas grandes durante um período de 10 a 15 anos de menopausa, atingindo valores de BMD baixos com idade relativamente jovem. Sabe-se que valores abaixo de 0,98g/cm 2 no segmento L2-L4 e 0,78g/cm2 no colo femoral são limiares de fratura, ou seja, já apresentam risco. Valores abaixo de 0,75g/cm2 em L2-L4 e 0,60g/cm2 indicam osteoporose independente da idade. Alguns consideram esses valores como 0,90 e 0,70g/cm 2, respectivamente(1).
Do ponto de vista densitomérico, a cada variação perceptual de 10% (ou um desvio padrão), o risco de fra-tura dobraria(13). Apesar de considerarmos importante essa assertiva, do ponto de vista prático, observa-se que determinados indivíduos que apresentam decréscimo importante de valores de BMD não desenvolvem fraturas; isso se dá pelo fato de estarem "protegidos" de impactos e traumas (através dos conhecidos cuidados, como solados de borracha, caminhos iluminados, tratamentos contra vertigens, lipotimia, etc.). Outros, com valores de BMD superiores, desenvolvem fraturas. Na década passada, o critério de monitoração de tratamento se da-va pela assertiva de ocorrência ou não de fraturas, tendo esse critério sido substituído pela densitometria óssea de comparação. Assim como um indivíduo portador de altos índices de colesterol e triglicerídeos seria predisposto a infarto agudo do miocárdio (mas não necessariamente irá desenvolvê-lo) e há de ser feita profilaxia e tratamento de tal condição, a mesma relação estabelecemos entre densitometria óssea, osteoporose e fraturas.
Procuramos dividir as pacientes em grupos pelo fa-to de que as condições que levam indivíduos de 50 anos a terem determinadas fraturas são diferentes para a mesma fratura em indivíduos de 70 anos, por exemplo.
Considera-se que o estudo densitométrico ao nível L2-L4 seja de osso trabecular (mais comumente atingido em alterações metabólicas de turnover alto) e ao nível do colo femoral seja osso cortical.
Nos diversos tipos de fratura, observou-se que o comportamento dos valores de BMD no segmento L2-L4 começou a estabilizar-se a partir do grupo IV para as fraturas de vértebra e do grupo V, para as fraturas de fêmur e punho. Esses dados refletem o referido grau de risco das perdas de massa óssea de fundo metabólico
(pós-menopausa,principalmente), até em torno dos dez anos de menopausa. Nos mesmos grupos que a BMD de L2-L4 estabilizou,-observa-se decréscimo gradual dos valores de BMD ao níveI do colo femoral.
Observe-se que todos os grupos apresentam valores médios de BMD abaixo do padrão normal e acima dos chamados "níveis críticos".
CONCLUSÃO
Se considerarmos dois grandes conjuntos, um de mulheres dentro da peri e pós-menopausa até dez anos, ou seja, dentro do período crítico de perda de massa óssea acelerada (grupos III e IV) e outro de possível doença instalada (grupos V, VI e VII), observamos que o afluxo de pacientes ao exame obedece a duas das finalidades que a densitometria óssea se destina: a prevenção (grupos III e IV) e o diagnóstico da patologia eventualmente instalada (grupos V, VI e VII), através da mensuração dos valores de BMD. O primeiro conjunto representa 33,8% e o segundo, 54,4% dos pacientes examinados. No tocante à ocorrência de fraturas, o primeiro conjunto significou 2 1,5% e o segundo, 72,6%. Utilizamos esses números para realçar o conceito unânime de que o melhor tratamento para a osteoporose é a prevenção. A proporção no afluxo dos pacientes para a prevenção, demonstrada acima, é considerada animadora, principalmente num país em que os cuidados de prevenção costumam ser parcos e sua aplicação negligenciada. Devemos considerar também que, em termos de Brasil, o exame é recente, assim como o acesso aos meios de prevenção da osteoporose.
Cremos que a falta de determinados dados sobre os pacientes (exames complementares, tratamentos efetuados, realização do exame tempos depois da fratura, omissão de informações, etc.) não nos permite estabelecer com precisão absoluta os valores de risco para cada fratura em cada faixa etária, mas, em função de um elevado número de casos, acreditamos que foi atingida uma margem bastante aproximada.
O ideal seria a integração entre as instituições diversas para coletar dados e acesso às várias informações de fontes fidedignas, além de uma conduta similar em todos os casos no que tange aos mecanismos de proteção a quedas e impactos.
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