A cirurgia de revisão de prótese total cimentada nos casos em que a cirurgia é retardada, independentemente dos motivos, é um desafio para o cirurgião ortopédica(9). Os componentes soltos causam destruição extensa, além de deteriorar a qualidade óssea, fatores que provo-cam situações de difícil resolução e muitas vezes de procedimentos cirúrgicos dramáticos(1,5,19,20). Para suprir essas deficiências, muitos autores preconizam o uso de enxerto ósseo autólogo, o que em muitos casos é inviável, dado o grande volume de osso necessário. Segundo McDonald, o processo de integração do enxerto ósseo homólogo de banco se comporta de maneira similar ao enxerto autólogo, quando utilizado para preenchimento de cavidades ou como elemento de sustentação (11).
O presente trabalho constitui-se na análise do uso de artroplastia total do quadril sem cimento associado ao uso de enxerto ósseo homólogo de banco, em cirurgias de revisão, comparando-as com resultados divulgados na literatura mundial e procurando estabelecer um comparativo entre enxerto homólogo e autólogo(4,7,10,15).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De setembro de 1987 a junho de 1992, foram opera-dos, no serviço de cirurgia de quadril, 46 casos de cirurgia de revisão por afrouxamento asséptico de prótese total do quadril cimentada ou não, com prótese total não cimentada, utilizando-se enxerto homólogo de banco como complemento para estabilização dos componentes(3,6,13,14).Do total de 46 casos, 37 quadris em 36 pacientes foram revisados pelos autores, sendo que em 21 casos a prótese utilizada na cirurgia primária era do tipo Müller, dez casos de prótese do tipo Charnley, um caso de McKee Farrar, um caso de prótese de Thompson, dois casos de prótese de Harris Galante e dois casos de prótese CO/10-MR/l1 (tabela 1).
Em 28 casos foi utilizada a prótese de Harris Galante, em sete casos empregou-se a prótese CO/10-MR/11 e em dois quadris usou-se a prótese do tipo BIAS (tabela 2).
Dos 36 pacientes, 16 eram do sexo masculino e 20 do feminino, com idade mínima de 32 anos e máxima de 86 anos, com média de 61,5 anos.
Quinze quadris revisados já haviam sido submetidos a duas ou mais cirurgias prévias, apresentando, desse modo, algum grau de insuficiência glútea, calcificações heterotópicas e perdas ósseas muito importantes(8).
Quanto ao osso utilizado para viabilização destas cirurgias, foi necessário um banco de osso funcional, com disponibilidade e variação de formas anatômicas, dependentes dos casos a serem operados(2,16,18).
No que concerne à técnica utilizada para o preenchimento das cavidades no acetábulo, utilizou-se o osso homólogo picado em fragmentos de aproximadamente 0,5cm3; esses fragmentos eram impactados utilizandose a fresa acetabular em rotação reversa (fig. 1). Julgamos de fundamental importância que os fragmentos ósseos preservem uma estrutura que tenha sustentação mecânica e não se ''diluam" na presença de líquidos (sangue ou soro), daí a razão de não recomendarmos o uso de enxerto muito fragmentado, pois o mesmo perde a capacidade de agregação, fator, a nosso ver, de fundamental importância para o sucesso do procedimento.
Na descontinuidade pélvica (acetabular), usamos parte de uma cabeça femoral fixada com parafusos (fig. 2). Obtivemos, dessa maneira, um molde acetabular maciço e estável para a colocação do componente acetabular parafusado.
No fêmur, utilizamos o enxerto ósseo para preenchimento das cavidades. Em três casos, dado o extremo comprometimento do fêmur, utilizamos o enxerto segmentar do terço proximal (fig. 3). Nos casos de enxerto segmentar do fêmur, recomendamos que o segmento ósseo seja perfurado em toda sua extensão com broca de 3,5mm e não seja utilizado cimento acrílico para a fixação da haste femoral. Desse modo, as condições de revascularização do enxerto são as mais favoráveis possíveis, o que é alcançado oferecendo-se uma superfície extensa para a revascularização tanto na parte externa como na parte interna do enxerto.
RESULTADOS
Dos 37 quadris revisados, foram encontrados 89% de resultados muito bons, baseados na avaliação de Merle D'Aubigné & Postel modificado(12), distribuídos con-forme a tabela 3. Foram comparadas radiografias préoperatórias, pós-operatórias imediatas e atuais, analisando a integração do enxerto ósseo e o posicionamento dos componentes do implante.
Com o emprego do componente acetabular hemisférico parafusado e usando a técnica descrita para impactação do enxerto, conseguiu-se boa estabilidade primária para o conjunto (prótese-enxerto-acetábulo hospedeiro), de grande importância no processo de integração do enxerto. Na revisão radiológica atual dos componentes do implante, freqüentemente encontramos discreta interface entre o osso e o implante, já observada e estudada por alguns autores em próteses primárias não cimenta-(17). Parece-nos que a formação dessa interface é o elemento que funciona como amortecedor ao conjunto (osso-implante), de necessária coexistência, devido à grande diferença de elasticidade entre os materiais (osso-implante). Não observamos comprometimento clínico nesses pacientes.
Na análise radiológica das próteses revisadas, encon-traram-se alterações, conforme a tabela 4.
Três casos em que houve má técnica cirúrgica no componente acetabular (dois casos de verticalização pósoperatória e um caso com mau posicionamento inicial) foram revisados após dez meses, em média, com boa evolução clínico-radiológica atual. Nessa ocasião, realizaramse biópsia e comprovações histológicas da vitabilidade do enxerto ósseo em toda sua extensão.
O caso em que a haste foi colocada fora do canal femoral evoluiu bem, com formação (óssea em toda extensão da haste, não havendo necessidade de revisão com troca do componente. Nos casos em que ocorreu a fissura no ato operatório da diáfise femoral, houve consolidação com tratamento conservador. Ocorreu migração distal da haste femoral (2-4mm) em quatro quadris (três pacientes), sem correlação clínica.
As complicações clínicas encontradas foram semelhantes às da literatura(9,15); em nossa série, não encontrarão casos de infecção.
CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados obtidos, chegamos às seguintes conclusões, muito animadoras:
1) Houve integração do enxerto ósseo homólogo em todos os casos.
2) O uso de componentes não cimentados facilita a cirurgia, principalmente no lado do componente femoral, favorecendo a regeneração óssea.
3) A estabilidade primária foi alcançada com o uso de componente acetabular hemisférico parafusado, que consideramos importante no processo de integração do enxerto ósseo. provam que este tipo de enxerto comportou-se de manei4) Os achados clínicos e radiológicos das cirurgias ra similar às cirurgias de revisão com uso de enxerto au-de revisão, com uso de enxerto homólogo de banco, com-tólogo de outros autores.
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