As goniometrias radiográficas dos pés são importantes parâmetros utilizados em diagnósticos(2,6,18), avalia ções de evoluções clínicas(4,13,22) e análises pré e pós-operatório(7,11,12,16).
Entretanto, para bom aproveitamento, é necessário obter-se as radiografias a serem estudadas através de técnicas padronizadas, que produzam imagens nas quais visualizem-se bem os elementos que formam os ângulos.
Quando o intuito das radiografias dos pés for também o goniométrico, elas devem ser realizadas sistematicamente em três incidências: dorsoplantar ou de frente, lateral ou de perfil e axial posterior do retropé. Através delas, verifica-se a maioria das relações ósseas dos três segmentos podálicos entre si, com o eixo de queda do peso corporal e com o solo.
No presente trabalho, procuramos padronizar as técnicas radiográficas nas citadas incidências, a fim de con-seguir-se imagens satisfatórias para as goniometrias.
MATERIAL E MÉTODO
As técnicas radiográficas que serão descritas nas incidências de frente, perfil e axial posterior do retropé fo-ram testadas em 330 crianças entre sete e 13 anos de ida-de, procurando-se verificar os principais procedimentos que nos permitissem posicionamento idêntico dos pés em todas as crianças, obtenção de boas imagens e definição precisa dos pontos referenciais importantes.
As radiografias foram realizadas no Departamento de Som e Imagem da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba, MG), com aparelho de raios X marca Siemens, modelo Heliophos 55, com capacidade de 500 milliampères e 117 quilovolts, sempre sob nossa supervisão e pelo mesmo técnico.
Durante a realização dos exames, as crianças usaram avental protetor plumbífero e as visões panorâmicas das incidências encontram-se nas figs. 1, 2 e 3.
Para aprimorar a padronização, idealizamos uma demarcação prévia no chassi radiográfico traçando linhas referenciais que permitissem posicionar os pés sempre de maneira idêntica (fig. 4).
Do mesmo modo, para a incidência lateral, utilizamos uma banqueta porta-chassi com a plataforma que recebe os pés das crianças, dimensionada para permitir algum afastamento entre os membros inferiores e propiciar melhor equilíbrio (fig. 5).
1) Incidência de frente - a) posicionamento: a criança era colocada em posição ortostática sobre o chassi radiográfico de 24x30cm, com os pés corretamente localizados nas demarcações (figs. 6 e 7), de modo a ficarem paralelos entre si; o exame era realizado nos lados direito e esquerdo simultaneamente; b) raio central: inclinado 30° em relação ao plano vertical, com orientação craniocaudal e sentido ântero-posterior, incidindo entre os pés na demarcação longitudinal central e dirigido para a região correspondente à dos ossos naviculares; c) fatores radiográficos: distância foco-filme de 100cm e os comandos do aparelho ajustados para eseala de 160mA, 3,2mA/seg e 36-40 quilovolts dependendo do tamanho variável dos pés.
2) Incidência lateral - a) posicionamento: a criança era colocada em pé sobre a banqueta porta-chassi, que já se encontrava montada com o chassi radiográfico de 24x30cm, realizando-se os exames separadamente para os lados direito e esquerdo; b) raio central: era colocado perpendicularmente ao plano sagital do corpo, com orientação e sentido látero-lateral, incidindo na demarcação que corresponde ao centro do chassi, coincidindo aproximadamente com a região do osso navicular (fig. 8); c) fatores radiográficos: os mesmos utilizados na incidência de frente.
3) Incidência axial posterior - a) posicionamento: a criança era colocada em posição ortostática sobre o chassi radiográfico de 24x30cm, com os pés corretamente localizados nas demarcações, de modo a ficarem paralelos entre si (fig. 9); b) raio central: inclinado em 45º com relação ao plano do solo, com orientação craniocaudal e sentido póstero-anterior, incidindo exatamente entre os dois pés, na demarcação que corresponde ao centro do chassi e a aproximadamente 5cm do plano de su-porte do pé; c) fatores radiográficos: distância foco-fil-me de 110cm e os comandos do aparelho ajustados para escala de 160mA, 4mA/seg e 40-42 quilovolts, dependendo do tamanho variável dos pés.
RESULTADOS
De modo geral, as radiografias apresentaram qualidade técnica satisfatória, permitindo fácil identificação dos elementos necessários para a constituição dos ângulos mais comumente utilizados na prática clínica podálica.
Nas figs. 10, 11 e 12, encontram-se, respectivamente, as imagens obtidas nas incidências de frente, perfil e axial posterior do retropé.
DISCUSSÃO
Como nos estudos goniométricos pequenas variações de posição dos pés podem distorcer resultados, procuramos adotar procedimentos técnicos que os minimizassem, principalmente quanto à padronização(5,14,17) , evitando as causas de erros apontadas por Venning & Hardy (19). Preferimos as radiografias sob carga para a obtenção de informações corretas acerca das solicitações mecânicas que estavam sendo impostas aos elementos esqueléticos e articulares (9), indicadas nas mais diferentes condições(1-3,8,15). Com a demarcação do chassi radiográfico, repetimos com facilidade o posicionamento dos pés, o que nos propiciou manter constante a relação entre a fonte de radiação, o objeto e o filme. Esse detalhe foi introduzido por nos com o objetivo de diminuir variações decorrentes de erros técnicos na determinação dos ângulos.
Realizamos o exame radiográfico na incidência de frente com a ampola no sentido ântero-posterior e superior-inferior(5,9,15,18,21) , sendo que sua inclinação em relação ao plano o vertical foi de 30°, diferente da maioria dos (5,9,14,15,21), que utiliza 15°. Assim procedemos após testes que mostraram melhoria na visualização das porções posteriores do talo e do calcâneo. Além disso, em decorrência do formato da ampola do aparelho de RX que utilizamos, sua menor inclinação com freqüência incomoda a criança, que, pela sua labilidade emocional e por se encontrar em ambiente estranho, poderia ter reações capazes de distorcer os resultados.
Na incidência de perfil, procedemos como a maioria dos autores(4,5,14-18,21). Somente foi acrescentado o detalhe da banqueta porta-chassi, que possibilita equilíbrio satisfatório das crianças. Na incidência axial posterior, preferimos manter os joelhos estendidos(3,5,8,20), por favorecer o equilíbrio, tornando mais estável e uniforme a distribuição do peso sobre os membros inferiores, evitando assim modificar as relações dos elementos que seriam úteis nas mensurações angulares. O posicionamento dos pés paralelos entre si permitiu boa visualização do corpo do calcâneo, do sustentáculo do talo e da articulação subtalar(8).A inclinação da ampola em 45° em relação ao plano vertical, no sentido craniocaudal e súpero-inferior, foi como recomendado por Weissman(21).
Finalizando, podemos concluir que a rigorosa padronização das técnicas radiográficas que apresentamos, além de oferecer vantagens quanto à reprodutibilidade, possibilita boa definição dos elementos necessários para a constituição da maioria dos ângulos utilizados nos estudos dos pés.
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