Quando Colles(4) descreveu esta fratura em 1814, relatou que o membro lesado obteria recuperação completa em todos os seus movimentos. Um dos pontos mais polêmicos em relação a esta lesão diz respeito à correlação clinicorradiológica. Alguns autores(1,3,10,14)afirmam que, mesmo na presença de considerável deformidade, a grande maioria dos pacientes não apresenta déficit funcional significativo. Por outro lado, diversos autores(5,7,8,12,13)discordam dessa afirmativa.
O tratamento conservador da fratura de Colles, desviada e cominutiva, pode levar à perda precoce da redução (8,9), sendo tal fato mais comum em pacientes acima dos 65 anos, devido à qualidade óssea(2,8). É nosso objetivo analisar os resultados anatômicos e funcionais, a curto prazo, do tratamento conservador da fratura de Colles.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre junho e outubro de 1990, 25 pacientes foram admitidos no Serviço de Ortopedia do Hospital Central do IASERJ com diagnóstico de fratura de Colles. Destes, seis foram excluídos do presente estudo (dois casos submetidos a redução aberta e fixação interna e quatro casos submetidos a redução incruenta e fixação percutânea com fio de Kirschner). Nos 19 casos restantes, o sexo feminino predominou (84%). A idade variou entre 42 e 81 anos, com média de 64 anos.
O mecanismo de fratura foi queda sobre o punho em extensão em todos os casos. O lado dominante foi acometido em dez pacientes (52,6%). As fraturas foram classificadas segundo Frykman(5), sendo que em 14 ca-sos(72%) havia comprometimento articular.
Em quatro pacientes, com idade entre 69 e 81 anos (média de 74,5 anos), foi constatado desvio grave, com angulação dorsal superior a 24° e encurtamento radial acima de 7mm.
O tratamento consistiu de redução incruenta, seguida de imobilização gessada axilopalmar, com o antebraço em posição neutra e o punho em flexão palmar de 10 a 20 graus e inclinação ulnal de 10 graus.
Eram obtidas radiografias antes e imediatamente após a redução, além de radiografias do punho normal, nas quais se mediam as angulações dorsal e radial da superfície articular distal do rádio e o encurtamento radial (figuras 1 e 2). Após uma semana de redução, os pacientes eram novamente radiografados e as fraturas remanipuladas, no caso de ter havido perda grosseira da redução .
Na 4ª semana pós-redução, o aparelho gessado era recortado abaixo do cotovelo e era removido definitivamente ao término de seis semanas pós-redução. Novos controles radiográficos eram feitos quando da retirada do aparelho gessado e na última revisão. ApóS a retirada do gesso, os pacientes eram orientados a fazer exercícios específicos para recuperação funcional.
A primeira avaliação funcional foi feita entre 30 e 35 dias após a retirada da imobilização e a segunda avaliação funcional ocorreu entre 30 e 60 dias após a primeira avaliação. As avaliações clínica e radiológica fo-ram baseadas nos seguintes critérios: avaliação clínica(6): subjetiva (quadro 1) e objetiva (quadro 2); avaliação radiológica (15) (quadro 3).
RESULTADOS
Na primeira avaliação clínica, oito pacientes obtiveram resultado funcional bom, dez foram classificados como regular e um como mau. Não se obteve resultado excelente. Na segunda avaliação funcional, oito pacientes obtiveram índice excelente, sete bom, três regular e um mau.
Os principais fatores encontrados na avaliação funcional, relacionados à deterioração de resultados, foram: força de preensão inferior a 60% do normal, nove casos; dor na articulação radioulnal distal, cinco casos; limitação da pronossupinação, cinco casos; limitação da flexão dos dedos, três casos; distrofia simpaticorreflexa, um caso.
Na avaliação radiológica final, quatro pacientes obtiveram índice excelente, oito foram classificados como bom, cinco como regular e dois como mau.
Todos os pacientes com resultado radiológico excelente obtiveram índice funcional excelente quando da segunda avaliação clínica. De oito pacientes com resultado radiológico bom, quatro obtiveram índice funcional excelente, três foram classificados como bom e um como regular.
De cinco pacientes com resultado radiológico regular, três foram classificados funcionalmente como bom, um como regular e outro como mau.
Um paciente com resultado radiológico mau obteve índice funcional excelente e o outro obteve índice funcional regular.
DISCUSSÃO
Diversas abordagens terapêuticas têm sido utilizadas para o tratamento da fratura de Colles. Howard & co1 .(8) consideram que o resultado funcional depende mais da redução anatômica do que do método utilizado.
O tratamento conservador, consistindo de manipulação e gesso, costuma levar a perda gradual da redução dentro das duas primeiras semanas, sendo a remanipulação indicada no caso de perda grosseira, com algumas restrições no paciente idoso(11). Realizamos uma segunda manipulação em apenas um paciente.
Howard & co1.(8) obtiveram resultados anatômicos excelentes em dois de 25 casos de fratura de Colles tratados com manipulação e gesso, com três resultados funcionais excelentes aos três meses, 17 bons ou regulares e cinco maus, sendo que sua casuística era constituída por fraturas com cominuição e desvio graves. Na nossa avaliação, em quatro pacientes com desvio grave, os resultados anatômicos foram predominantemente regular e mau. Funcionalmente, todos estiveram entre regular (2) e bom (2) aos três meses.
McQueen & Caspers(12), utilizando uma série de testes funcionais, encontraram maior percentagem de normalidade nos pacientes com resultado anatômico melhor. No nosso estudo, houve concordância com esses achados, sendo maior a incidência de déficit funcional quando não se obteve redução final adequada.
Frykman(5) sugere que a principal fonte de dor após o tratamento é a articulação radioulnal distal. Constatamos a persistência de quadro álgico na radioulnal distal em cinco casos, constituindo-se na principal fonte de dor. O tempo de seguimento é curto, mas os resultados demonstram tendência a melhora funcional progressiva nos primeiros meses após o tratamento.
CONCLUSÕES
1) A redução incruenta, seguida de imobilização gessada, permite grande percentagem de bons resultados no tratamento da fratura de Colles.
2) Um bom resultado anatômico está relacionado a bons resultados funcionais.
3) Fraturas com desvio grave tendem a apresentar maior deterioração funcional após o tratamento conservador.
4) Os resultados funcionais tendem a melhorar progressivamente no seguimento a curto prazo.
2. Bradway, J.K., Amadio, P.C. & Cooney, W.P.: Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg [Am] 71: 839-847, 1989.
3. Cassebaum, W.H.: Colles' fractures: a study of end results. JAMA 143: 963-965, 1950.
4. Colles, A.: On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edin Med Surg J 10:182-206, 1814.
5 . Frykman, G.: Fractures of the distal radius including sequelae-shol-der-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint and impairment of nerve function: a clinical and experimental study. Acta Orthop SCand Suppl 108:30-31, 1967.
6 . Gartland Jr., J .J. & Werley, C. W.: Evaluation of the healed Colles fractures. J Bone Joint Surg [Am] 33: 895-907,1951.
7. Green, D. P.: Pins and plaster treatment of comminuted fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg [Am] 57:304-310, 1975.
8 . Howard, P. W., Stewart, H. D., Hind, R.E. & Burke, F. D.: External fixation or plaster for severely displaced comminuted Colles' fractures? J Bone Joint Surg [Br] 71: 68-73, 1989.
9 . Knirk, J .L. & Jupiter, J .B.: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg [Am] 68: 647-659, 1986.
10. Mason, M. L.: Colles' fractures: survey of end results. Br J Surg 40:340-346, 1953.
11. McQueen, M. M., McLaren, A. & Chalmers, J.: The value of remanipulating Colles' fractures. J Bone Joint Surg [Br] 68: 232, 1986 .
12. McQueen, M.M. & Caspers, J.: Colles' fractures: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg [Br] 70: 649-651, 1988.
13. Melone Jr., C. P.: Open treatment for displaced fractures of the distal radius. Clin Orthop 202:103-111, 1986.
14. Older, T. M., Stabler, E.V. & Cassbaum, W .H.: Colles' fracture: evaluation and selection of therapy. J Trauma 5:469-476, 1965.
15. Stewart, H. D., Innes, A.R. & Burke, F. D.: Functional cast-bracing for Colles' fractures: a comparison between cast-bracing and conventional plaster cast. J Bone Joint Surg [Br] 66:749-753, 1984.
