A articulação femoropatelar vem recebendo progressiva atenção como causa de ''desarranjo interno do joelho" (10 ) Descrita pela primeira vez por Galeno (129 a 200 (23), a patologia femoropatelar é uma entidade freqüente, com diagnóstico impreciso, etiologia desconhecida e tratamento controverso (19,20).
Quanto à etiologia das alterações degenerativas, al-guns autores (7,25) defendem a origem traumática que induziria a perda de nutrição da cartilagem e o aparecimento de alterações patológicas designadas como condromalácia(25). Esta alteração teria caráter progressivo(14,15,26) se não tratada, sendo precursora de artrose em alguns casos(14,15,26 ).
A força compressiva retropatelar aumentada (2,4,13,19), que leva à ''lesão em espelho" (26) femoropatelar medial, seria uma manifestação do mau alinhamento patelar.
Estão condicionadas às lesões da cartilagem e ida-de do paciente, o aparecimento de artrite degenerativa ainda em idades precoces (22), com evolução para patelas hipertróficas (5), na imagem radiográfica.
A literatura ortopédica mostra inúmeros trabalhos(3,5,6,8,11,14,18,22,24,26) referentes às diversas técnicas de tratamento da artralgia femoropatelar, induzidas por alterações degenerativas da patela, desde tratamento conservador (11), procedimentos cirúrgicos mais simples, como liberação lateral (23) (lateral release), desbridamento(6), espongialização (10,14), hemipatelectomia(9,24), artroplastia de ressecção (3), até procedimentos mais radicais, como paletectomia, descrita em trabalhos experimentais e clínicos(6,9,24), ou artroplastia patelar (18), condicionados ao grau da patologia (24).
É sabida a importância da patela, na biomecânica do aparelho extensor(13), que nos encoraja a manter a patela ou, pelo menos, parte dela.
Inserida no arsenal de técnicas de pateloplastias(5,10, 14,24,25), facetectomia(8,22), procedimento relativamente simples, se situa de maneira intermediária às várias técnicas descritas, porém com poucos relatos na literatura(8,22 ).
O objetivo deste estudo é reproduzir a técnica, analisar um grupo de pacientes submetidos à facetectomia, com ou sem cirurgia prévia, definir indicações e analisar os resultados na artralgia femoropatelar por lesão degenerativa, com seguimento a médio prazo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Nossa casuística é representada por 15 pacientes (17 joelhos) submetidos à facetectomia lateral de patela entre setembro de 1987 e outubro de 1991.
Em relação ao sexo, 11 pacientes (73,3%) eram do feminino e quatro (26,7%), do masculino. Quanto ao lado, o joelho direito foi operado em nove casos (53%), o esquerdo em oito casos (47%). A idade variou de 30 a 68 anos, com média de 50,8 anos (dp = ± 10,86). O seguimento pós-operatório médio foi de 34,2 meses (dp = ± 16,06), Variando de dez a 66 meses, conforme a tabela 1.
Todos os pacientes tinham queixas anteriores, com mínimo de seis meses de duração; eles haviam sido submetidos a tratamento fisioterápico prévio e, em cinco, associado a múltiplas infiltrações. O tratamento conservador consistiu basicamente em alongamentos suaves dos músculos isquiotibiais, além de crioterapia.
Na avaliação clínica pré-operatória, todos os pacientes eram portadores de dor, predominante na faceta lateral da patela, que se acentuava com a palpação. Os sinais pesquisados foram mobilidade patelar, crepitação e teste de apreensão.
O estudo radiográfico do joelho foi realizado nas posições de frente (figura 1), perfil em 30 graus e axiais de patela em 30, 60 e 90 graus de flexão. O estudo radiográfico objetivou analisar diminuição do espaço articular, predominante na faceta lateral, e presença de sinais artrósicos femorotibiais e/ou patelares. Em todos os pacientes, verificou-se diminuição da interlinha articular-femoropatelar, com formação de volumoso osteófito lateral, conforme as figuras 2 e 3.
A cirurgia foi indicada quando existia dor do joelho, predominantemente femoropatelar e de localização na faceta lateral da patela, definida a partir do exame físico preciso, associado ao quadro radiográfico de artrose e que não melhorou com o tratamento conservador adequado.
Os pacientes foram submetidos a cirurgia por meio de abordagem parapatelar lateral (figura 4), iniciando-se a dois centímetros da borda superior e estendendo-se até a parte média da mesma. Foram considerados tempos cirúrgicos importantes: a liberação lateral ampla; eversão da patela; identificação do sulco que delimita o início do osteófito lateral a ser ressecado (figura 5), limite para a facetectomia, realizada com serra oscilatória (figura 6) ou formão e martelo (figura 5); retirada do osteófito (figuras 7 e 8); manutenção da retinácula lateral aberta (figura 9); sutura do tecido celular subcutâneo e pele e colocação de dreno aspirativo, que foi mantido em média por 48 horas, quando foi iniciada a fisioterapia.
Em relação às patologias prévias, quatro pacientes haviam sido operados para tratamento de fratura de patela e um havia sido submetido a meniscectomia medial.
Como critérios de avaliação pós-operatória, utilizamos o método de Ficat(10) modificado, no qual condensamos os excelentes e bons resultados num só grupo, con-forme descrição a seguir:
Bom - Sem dor ou presença de dor ligeira aos esforços ou à postura em flexão prolongada do joelho. Sem dor ou dor ligeira à compressão das facetas. Retorno às atividades porém com dor ao final do dia.
Regular - Dor intermitente, a ponto de limitar as atividades normais. Facetas muito sensíveis à pressão e extensão contrariada. Retorno às atividades mas com dor .
Ruim - Agravamento do estado pré-operatório com dor permanente. Hidrartrose aos exercícios com limitação da mobilidade ou osteoporose. Impossibilidade de retorno ao trabalho.
Os achados foram submetidos à análise estatística; os dados não paramétricos, pela análise de variância (teste exato de Fischer).
RESULTADOS
Na nossa casuística, 11 joelhos (64,7%) foram considerados como bons, quatro (23,5%) como regulares e dois (11,7%) como ruins (gráfico 1), segundo critérios de Ficat modificados. Em dois joelhos (11,7%), queixa de falseios no pós-operatório, um dos quais já relatava este sintoma no pré-operatório.
Estes resultados foram representados e analisados por faixa etária em grupos, acima e abaixo de 50 anos, conforme o gráfico 2.
Como complicações pós-operatória, em um joelho ocorreu infecção superficial da ferida e em outro, infecção profunda, com deiscência de sutura. Urna paciente que havia sido submetida a cirurgia bilateralmente, apresentou neuroma em terco inferior da cicatriz no joelho direito. No caso de infecção profunda, não houve utilização da drenagem fechada pós-operatória.
Ainda nas complicações, dois pacientes evoluíram para pan-artrose, com indicação de artroplastia total do joelho em média 18 meses após a cirurgia.
DISCUSSÃO
Inúmeros relatos descrevendo numerosos métodos para tratamento da artralgia femoropatelar são encontrados na literatura (3,5,6,8,11,14,18,22,24,26). A grande dificuldade, na realidade, encontra-se na escolha do método cirúrgico adequado, em cada paciente, quando ocorre ineficiência do tratamento conservador.
A facetectomia se constituiu, na nossa opinião, num procedimento mais simples e com técnica reprodutível, aparentemente sendo pouco agressiva em relação às outras utilizadas (6,7,9,18) no tratamento das alterações degenerativas femoropatelares. De acordo com nossos achados, somados ao relato da literatura (8,22), esse método tem indicações bem definidas, ou seja, quando existe comprometimento importante de urna das facetas da patela.
0 número de pacientes estudados, embora seja superior ao de relatos prévios (5,7,25), é ainda insuficiente para conclusões definitivas, motivo pelo qual consideraremos como nota prévia, necessitando prosseguir os estudos para conclusões mais seguras.
Em relação à idade dos pacientes, O'Donoghue(22), em 1972, em seu amplo relato abordando a facetectomia, indicou o procedimento principalmente para pacientes jovens. Em nosso estudo, foram analisados pacientes em faixa etária maior, acima de 30 anos (em média 50,8 anos), com queixa de longa data, fatores estes que acreditamos terem definido nossos resultados.
Quanto ao sexo, o número de mulheres foi maior em nossa amostra: ll pacientes (73,3%) eram do feminino e quatro do masculino. Acreditamos que essa diferença foi apenas um achado, pois somos concordantes com Hughston(13) em que as alterações femoropatelares são de distribuição equivalente em ambos os sexos.
A etiologia traumática, a mais aceita entre os autores-(7,25), foi encontrada em somente quatro pacientes que possuíam história pregressa de fratura de patela, o que não nos autoriza a definir como causa, em nossos casos, pelo número reduzido de pacientes. O microtrauma, provocado pelos movimentos contínuos da femoropatelar, principalmente em grandes retrações de pacientes mais velhos cronologicamente, com retração progressiva da retinácula lateral e posterior artrite degenerativa, consti-tuiu-se em um fator etiológico da dor femoropatelar em nossos pacientes. Quanto ao lado, não houve diferença significativa, sendo seis joelhos à esquerda e 11 à direita, com achado semelhante na literatura(16).
Quanto ao seguimento médio, média de 34,2 meses (dez a 66 meses), acreditamos que temos tempo suficiente para análise, pois temos somente quatro casos com menos de 24 meses.
Em todos os pacientes do nosso estudo, a lesão condral se localizava na faceta lateral da patela, em oposição a vários relatos(5,22,24,26) , que descreveram as lesões na faceta medial. Em nossos pacientes, além da alteração condral lateral, existia formação de volumoso osteófito, achado este semelhante ao de Fulkerson(12).
O estudo radiográfico revelou diminuição do espaço articular, predominante na faceta lateral, com osteófito lateral volumoso da patela, em todos os pacientes. Presença de sinais moderados de artrose femorotibial fo-ram diagnosticados em dois casos.
Quanto à idade ideal para a indicação do tratamento cirúrgico, existe controvérsia, uma vez que O' Donoghu e(22) descreve pacientes com idade jovem, enquanto nossa faixa etária foi maior e com resultados diferentes, já que eram pacientes portadores de queixas de longa duração e uma estruturação patológica da faceta e retinácula lateral bem definida, o que facilitou a indicação e a realização do procedimento cirúrgico.
O critério clínico da indicação cirúrgica foi a localização da dor, predominantemente na faceta lateral, como queixa principal, diagnosticada por meio de palpação criteriosa.
No exame físico, a mobilidade patelar diminuída foi um dado pré-operatório que estava relacionado com a retração das estruturas laterais. Após a cirurgia, notamos melhora dessa mobilidade, porém sem retorno aos parâmetros normais, uma vez que se tratava de processo degenerativo de longa duração. A crepitação foi um sinal auxiliar na demonstração de artrose, não servindo como critério de avaliação pós-operatória, da mesma forma como O'Donoghue descreveu (22). Em relação ao sintoma falseio, não achamos relevante relatar, visto que era raro ou de caráter duvidoso quando descrito pelos pacientes.
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento conservador prévio (1), com ênfase ao alongamento suave de isquiotibiais, extensores e gêmeos, com a idéia de corrigir o ''flexo mínimo", promovendo diminuição da força de reação femoropatelar e objetivando, portanto, um efeito analgésico.
Nos pacientes analisados da nossa amostra, não houve melhora da sintomatologia, da mesma maneira que Kumel (17) descreve em 1980, sendo portanto necessária intervenção cirúrgica.
A indicação cirúrgica foi importante, ou seja, quando operar? Somos concordantes com Kumel (17), que relatou, em 1980, que a abordagem inicial das alterações femoropatelares deve ser conservadora. Indicamos tratamento cirúrgico quando existiu ineficiência do tratamento fisioterápico.
Para minimizar os efeitos da dor, cinco pacientes já haviam recebido tratamento à base de ''infiltrações" múltiplas de cortisona, conduta que abolimos há muito em nosso grupo, sem relação definida com os resultados finais.
A técnica cirúrgica, que incluiu um "release lateral amplo", diferente da técnica ''econômica" (23) indicada em outros procedimentos de realinhamento, melhorou o alinhamento femoropatelar, com liberação mais efetiva das retrações da retinácula. No tempo cirúrgico, acreditamos de importância a artrotomia com inversão da patela, para verificação do estado da cartilagem e a delimitação do ''sulco" onde foi realizada a osteotomia (facetectomia), por meio de serra oscilatória ou formão, variação técnica que não determinou diferença nos resultados finais.
A drenagem pós-operatória e o enfaixamento compressivo de Robert Jones são fatores que consideramos importantes, uma vez que evitam hematoma e derrame articular pós-operatório, não inibindo os centros proprioceptivos da articulação, melhorando a recuperação nas cirurgias articulares (21).
Beltran (3), em 1987, assinala em seu trabalho a não utilização de drenagem. Em nosso estudo, a não colocação de dreno esteve associada a um caso de infecção profunda da ferida operatória, reforçando, portanto, a importância de sua utilização.
Como critérios de avaliação pós-operatória, utilizamos o método de Ficat (10) modificado, no qual condensamos os excelentes e bons resultados num só grupo, o que nos parece mais lógico, principalmente quando tratamos de pacientes portadores de alterações degenerativas femoropatelares.
Quanto aos resultados, na nossa casuística, 11 joelhos (64,7%) foram considerados como bons, quatro (23,5%) como regulares e dois (11,7%) como ruins; estes evoluíram com dor intensa, acompanhada de derrames freqüentes, e piora progressiva da artrose femorotibial. Provavelmente, deixamos de avaliar com precisão, nestes dois pacientes, a presença de artrose femorotibial importante. A artroplastia total do joelho foi realizada nos dois casos, após evolução média de 18 meses da facetectomia.
Dentro dos grupos divididos por faixa etária, con-forme gráfico 2, nos pacientes acima de 50 anos, apesar da freqüência de maus resultados ter sido de 25% (dois casos), ao lado de nenhum caso no grupo menor de 50 anos, para a amostra analisada pelo teste exato de Fischer, não foi possível afirmar que a faixa etária tenha tido influência nos resultados.
Outra complicação de menor monta foi a presença de um neuroma na cicatriz cirúrgica. Uma paciente que se havia submetido a cirurgia bilateralmente apresentou neuroma em terço inferior da cicatriz no joelho direito; como alegava conviver bem com os sintomas, não foi, portanto, submetida a tratamento complementar.
Ainda como complicações pós-operatórias, em um joelho ocorreu infecção superficial da ferida operatória; em outro joelho, ocorreu infecção profunda, que foi tratada cirurgicamente com lavagem articular, desbridamento e antibioticoterapia tendo sido satisfatoriamente abolida, sem prejuízo ao paciente.
A patela, na maioria dos pacientes, encontrava-se morfologicamente alterada, alargada, semelhante à patela hipertrófica descrita por Cave(5). Essa alteração, explicada pela formação de osteófito lateral associada a remodelação óssea, conforme descreve Chrisman(6), esteve presente em todos os pacientes estudados.
A seleção dos pacientes se constituiu em fator importante à obtenção dos melhores resultados, confirmada nos dois pacientes que evoluíram com resultados ruins, com indicação de artroplastia total de joelho durante o seguimento, determinada por uma avaliação pré-operatória inadequada, em que existia artrose femorotibial com maior grau de intensidade, não valorizada de maneira precisa. Entretanto, essa dificuldade não significou negligência na indicação e, sim, dificuldade no diagnóstico e estadiamento da artrose, da mesma forma que Chrisman (6) relatou em sua casuística.
A facetectomia, em nossa opinião, constituiu-se em um procedimento cirúrgico predominantemente de efeito analgésico, através da ressecção do segmento doente, e secundariamente de efeito de realinhamento do aparelho extensor, uma vez que vários pacientes, durante a evolução, apresentavam sinais clínicos e radiográficos de subluxação, porém praticamente assintomáticos (figura 10). Hughston(13) assinalou a importância da realização de técnica de realinhamento em associação com osteotomia ou desbridamento. É importante assinalar que no ato cirúrgico foi importante uma liberação lateral ampla, incisando ou, às vezes, ressecando uma parte da retinácula lateral que se encontrava endurecida e retraída, assim como retirada da membrana sinovial espessada (figura 8), que se constituíam em fatores que acentuavam o quadro doloroso. Durante a síntese da incisão, devese proceder ao fechamento somente do tecido celular subcutâneo e pele, mantendo-se aberta a incisão da retinácula e sinovial (figura 9).
A facetectomia se constituiu num procedimento mais simples, a nosso ver facilmente reprodutível, sen-do pouco agressiva em relação a outras técnicas descritas, como patelectomia(5,7,25) e prótese de patela(18). Teve efeito analgésico por meio da ressecção apenas do segmento doente, no caso, a faceta lateral.
Assim como outros autores(18,24), consideramos que a patela ou pelo menos parte dela deve ser preservada, para que sejam mantidas a sua forma e ação de guardiã do joelho.
Finalmente, se os parâmetros de indicação cirúrgica forem obedecidos, a técnica precisa e a reabilitação adequada, acreditamos que a facetectomia conduz a resultados satisfatórios, conforme mostrou este estudo.
CONCLUSÕES
1) A facetectomia se constitui em procedimento primariamente analgésico.
2) A técnica de facetectomia é um procedimento reprodutível, simples, com poucas complicações no tratamento das artralgias degenerativas femoropatelares, com 64,7% de bons resultados.
3) A artrose femorotibial associada leva a piores resultados finais. 4) A faceta lateral eneontra-se mais freqüentemente lesada nas alterações degenerativas femoropatelares. 5) Não há relação entre a faixa etária e os achados finais, no grupo analisado. 6) A infecção está associada à falta de drenagem articular fechada Pós-operatória.
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