O conhecimento da síndrome da fratura de stress vem-se tornando cada vez mais importante em virtude do aumento do número de indivíduos de todas as idades envolvidos com a prática esportiva, especialmente a corrida(8,10 ,em todo o mundo. Esses indivíduos submetemse a esforços repetidos, o que vai ao encontro da própria natureza da fratura de stress, constituindo um grupo de risc o(2). A síndrome da fratura de stress pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas que acometem um determinado osso, previamente normal, o qual foi submetido a esforços repetitivos que individualmente seriam incapazes de produzir fratura(2). Foi inicialmente descrita por Breithaupt em 1855, após examinar os pés de soldados submetidos a longas caminhadas(2,5,10,11).
A fratura de stress da patela é uma lesão rara. Foi inicialmente descrita na literatura por Müller em 194 3(12).
O objetivo do presente trabalho é apresentar um paciente de 64 anos de idade, corredor de maratona, acometido por fratura de stress simultânea de ambas as patelas.
APRESENTAÇÃO DO CASO
A. C. S. S., 64 anos, sexo masculino, branco, marato-nista (habituado a correr 15km/dia). Não relatava antecedentes mórbidos gerais nem queixas relacionadas aos joelhos. Ao descer de uma calçada, escorregou e, com os joelhos semifletidos, ouviu um estalido no joelho direito seguido de impotência funcional. Ao tentar susten-tar-se no membro contralateral, ouviu um segundo estalido, seguido também de impotência funcional. Sofreu queda para trás e não conseguiu mais locomover-se sem ajuda.
O exame físico revelou derrame articular bilateral, incapacidade funcional para a extensão dos joelhos e a presença de diástase na zona equatorial de ambas as patelas. A artrocentese revelou conteúdo sanguíneo com gotículas de gordura. O exame radiográfico demonstrou a presença de fratura transversal de ambas as patelas, com grande desvio (fig. 1).
Realizou-se osteossíntese de ambas as patelas pelo método dos tirantes (AO), obtendo-se reduções anatômicas (fig. 2). No intra-operatório, não foram notadas alterações significativas dos fragmentos ósseos e nas superfícies articulares.
O paciente apresentou evolução pós-operatória satisfatória, tendo atingido 100 graus de flexão de ambos os joelhos ao final do primeiro mês. Ao término do terceiro mês de pós-operatório, com arco de movimento de 130 graus, reiniciou seus treinamentos (fig. 3).
No final do primeiro ano de pós-operatório, venceu, em sua categoria, a V Maratona de Blumenau-SC. No segundo ano do pós-operatório, repetiu o feito durante a VI Maratona de Blumenau-SC.
DISCUSSÃO
A fratura de stress da patela é uma entidade rara que surgiu na literatura a partir de 1943, com o relato de Müller (12).
Os trabalhos de Orava & co1.(10) e Matheson & col .(8), que reuniram grandes casuísticas de fraturas stress, 142 e 320, respectivamente, e não detectaram nenhum caso de fratura de stress de patela em suas amostras, atestam a raridade da mesma.
Há consenso entre os autores(8,10,11) de que o osso mais freqüentemente comprometido pela fratura de stress é a tíbia, mas mas existem dados disponíveis acerca da percentagem da sua incidência na patela.
Dentre as causas que podem ser apontadas como determinantes das fraturas de stress da patela, figura em destaque o esforço repetido e intenso sobre a região. Entretanto, não se deve considerar a fratura de stress como uma situação puramente física na qual um determinado material, por ação de cargas repetidas, sofra fadiga que determine sua ruptura(11,12).Participa decisivamente neste processo o desequilíbrio entre o esforço e a capacidade reparadora fisiológica das trabéculas ósseas. Este fenômeno, resposta natural do tecido ósseo ao esforço, repõe e reconstrói dinamicamente a microestrutura lamelar do osso a fim de adequá-lo ao suporte da carga. Quando, por iniciar um programa de treinamento ou intensificar um preexistente, ocorrer um desequilíbrio do processo, pode surgir a fratura de stress (1,2,10). Há referências sobre a associação de fratura de stress com alterações hormonais (hipoestrogenismo) (7) e com alterações do metabolismo do cálcio (baixa ingestão(7), osteoporose (3,6 )) .
Além disso, a patela encontra-se em situação bastante peculiar no interior do aparelho extensor do joelho. A ação do músculo quadríceps e a reação em sentido oposto do tendão patelar produzem vetores cuja resultante é a compressão da patela contra os côndilos femorais. Até que estes vetores se equilibrem, há momentos axiais de força que tendem a ''afastar" os pólos da patela des-de sua superfície externa até a superfície articular. Estes fenômenos são especialmente intensos e potencialmente traumáticos quando os joelhos estão semifletidos (30 a 45 graus) e se faz necessário um aumento repentino da força muscular quadricipital(12).
A corrida tem sido apontada como a grande responsável pelo alto número de fraturas de stress, principalmente da tíbia, mas a fratura de stress da pate-la não parece estar diretamente relacionada a este esporte, uma vez que nunca foi citada na literatura essa correlação .
A fratura de stress da patela tem sido observada em jovens atletas (2.ª à 4.ª décadas)(3,12,13)e há uma freqüente associação com tendinite patelar antes do aparecimento da fratura(12,13). O presente caso é especialmente interessante por sua bilateralidade e simultaneidade num paciente maratonista pertencente a uma faixa etária mais elevada (7.ª década). O único caso de fratura de stress bilateral da patela encontrado na literatura referese a um jogador de basquete de 34 anos com sintomatologia pregressa de tendinite patelar em estágio avançado, cujos achados intra-operatórios revelaram osso esclerótico nos focos das fraturas(13). A nosso ver, esses achados sugerem fratura de stress por insuficiência (sobre um osso previamente patológico)(3,6),enquanto que no nosso caso os achados cirúrgicos não evidenciaram qualquer alteração óssea, o que sugere tratar-se de fratura de stress por fadiga (sobre osso previamente normal).
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