A instabilidade rotuliana é uma patologia ortopédica que se apresenta em decorrência de um defeito anatômico da articulação femoropatelar e do sistema extensor musculotendinoso do joelho.
Esta entidade clínica vem sendo estudada e discutida há vários séculos, porém somente nos últimos tempos tornou-se possível conhecê-la de forma mais abrangente e precisa, devido aos avanços da radiologia (sobretudo após o advento da tomografia computadorizada) e da ciência biodinâmica.
Entretanto, a multiplicidade de gestos terapêuticos existentes e propostos pelos mais diversos autores faz com que exista certa discordância com relação às técnicas cirúrgicas utilizadas.
Existem procedimentos que são realizados sobre a estrutura óssea (tíbia e/ou fêmur - tróclea) e procedimentos realizados sobre as partes moles. Podem ser realizados isolada ou conjuntamente.
O objetivo deste estudo é: a) descrever os fatores que determinam a instabilidade rotuliana; b) classificar as instabilidades rotulianas; c) descrever e ilustrar as técnicas cirúrgicas por nós utilizadas; d) apresentar nossa casuística e os resultados obtidos.
PATOLOGIA
Segundo Fical (5), o valgismo e o ângulo Q aumentado determinam à articulação femoropatelar uma característica anatômica que favorece uma força de luxação externa, em extensão e nos primeiros graus de flexão do joelho.
Em condições normais, a luxação da rótula não ocorre devido a: formações musculoligamentares e capsula-res internas; força reacional de estabilização do versante externo da tróclea femoral; ausência de anormalidade anatômica na inserção distal do tendão patelar (ao nível da tuberosidade tibial anterior).
Na instabilidade rotuliana, este equilíbrio é rompido, seja por um, seja pela associação de mais de um destes fatores.
Dessa maneira, pode-se encontrar duas situações elementares na patologia da instabilidade rotuliana:
1) Aumento da força de luxação
a) Aumento do ângulo Q, que pode ser permanente (lateralização da inserção da tuberosidade tibial anterior, geno valgo) ou intermitente (hiperflacidez ou frouxidão ligamentar, geno recurvatum, rotação tibial externa). A medição do ângulo Q, realizada durante o exame clínico do paciente, é de precisão variável e discutível. Recentemente, através da tomografia computadorizada, obteve-se uma forma de medição desta relação de zaltíssima precisão. Esta medida é conhecida como TAGT ( TA - tuberosidade tibial anterior e GT - fundo ou centro da tróclea femoral). Ela exprime a distância existente entre a tuberosidade tibial anterior e o centro da tróclea femoral, no sentido axial. É medida em mm (milímetros) e os valores normais situam-se entre 10 e 15mm ( figura 1) (4,6,14-16).
b) Desequilíbrio na força de tração quadricipital favorecendo as estruturas ou formações musculoligamentares e capsulares externas com relação às internas.
2) Diminuição das forças compensatórias
a) Distensão ou ruptura das estruturas ou formações musculoligamentares e capsulares internas.
b) Displasia quadricipital interna ou do vasto medial oblíquo. Clinicamente, é identificada através da inclinação lateral (básica) da rótula sobre a tróclea femoral com o joelho em extensão. É visualizada tanto com o quadríceps relaxado quanto com o quadríceps contraído. É possível visualizar e medir esta inclinação lateral da rótula através da tomografia computadorizada. Os valores normais da inclinação lateral da rótula com o quadríceps contraído e relaxado (média entre as duas inclinações) não deve ser superior a 20 graus (figura 2).
c) Displasia do versante externo da tróclea femoral. Estudos recentes realizados por Maldague & Malghem (13) permitiram analisar a profundidade e a saliência anterior da tróclea femoral através da radiografia do joelho em perfil estrito a 30 graus de flexão. Essas noções de profundidade e saliência trocleares são de importância capital no diagnóstico das instabilidades rotulianas. Para Dejour & Walch(4), a presença de displasia troclear é sinal patognomônico de instabilidade rotuliana. Existem dois tipos de tróclea normal (A e B) e três tipos de tróclea displásica (I, II e III)(4,14-16) (figuras 3 e 4).
d) Rótula alta. Existem vários métodos de medição da altura da rótula, dentre eles, Blumensat, Insall & Salvati(10), Blackburne(2), Caton & Deschamps (3). O método adotado atualmente em nosso serviço é o de Caton & Deschamps, cujos valores normais situam-se entre 0,8 e 1,2. É obtido através da relação AT/AP (figura 5). Segundo Dejour, este é um dos fatores principais determinantes da instabilidade rotuliana.
CLASSIFICAÇÃO
A luxação da rótula, situação patológica inequívoca, compreende de fato quadros clínicos e anatomopatológicos diferentes, dependendo do caso.
Henri Dejour, durante a 6ª Jornada de Cirurgia de Joelho, em Lyon (1987), propôs uma classificação para as instabilidades rotulianas, que é adotada atualmente em nosso serviço.
Segundo ele, existem três formas de instabilidade rotuliana.
1) Instabilidade rotuliana maior
Trata-se da forma mais grave de instabilidade e é representada pelas luxações permanentes e habituais. Caracteriza-se por ser de grande incapacidade e limitação funcional.
2) Instabilidade rotuliana objetiva
Trata-se da forma de instabilidade na qual o paciente sofreu ao menos um episódio clássico de luxação da rótula. Ela pode se apresentar de duas maneiras:
a) Luxação recidivante, em que ocorreram diversos episódios de luxação e o sinal de Smilie é altamente positivo;
b) Luxação traumática, em que ocorreu um único episódio de luxação, seguido de um quadro clínico de dor, sensação de instabilidade e sinal de Smilie positivo.
3) Instabilidade rotuliana potencial
Trata-se da forma de instabilidade na qual jamais ocorreu um episódio de luxação. As queixas do paciente são relacionadas à dor e episódios ocasionais de pseudobloqueios rotulianos. Aproximadamente 50% dos pacientes portadores desta forma de instabilidade evoluem com raros sintomas até por volta da quarta e quinta décadas de vida, quando então começam a desenvolver artrose femoropatelar externa. O diagnóstico é estabelecido através da radiografia, em que a imagem existente é a displasia troclear.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
O tratamento da instabilidade rotuliana remonta desde os primórdios da era cristã, quando Galeno (129 a 200 dC) descreveu a patologia e designou-lhe um tratamento com bandagens.
Porém, o primeiro tratamento cirúrgico que se teve notícia foi creditado a Heller (1850), que consistia em uma escarificação do aspecto medial da cápsula articular, esperando assim provocar uma contratura ou retração cicatricial da mesma.
Seguiram-se inúmeros outros, dentre eles, Fowler (1871), Wright (1883), Championniere (1885), Roux (1888), Pollard (1891), Goldwait (1891), Albee (1915), que descreveram as mais variadas técnicas operatórias. Hauser, em 1938, descreveu um procedimento que talvez tenha sido o mais utilizado até os dias atuais. Consistia em uma transferência medial e distal do tendão patelar associado à liberação do retináculo lateral e imbricação do retináculo medial.
Mais recentemente, outros autores(8,9,17,18) descreveram procedimentos cirúrgicos com fundamentos anatômicos e biodinâmicos importantes e que permitiram uma sensível melhora nos resultados finais.
Analisaremos e descreveremos, a seguir, alguns procedimentos cirúrgicos por nós utilizados, para o tratamento das instabilidades rotulianas.
Secção da aleta externa: este procedimento provoca um relaxamento e uma tendência à medialização da rótula. Faz parte da abordagem cirúrgica da articulação femoropatelar e é praticada sempre (de rotina), como coadjuvante de outro gesto operatório. A secção isolada sem outro gesto adicional é de valor discutível, em nossa opinião.
Medialização da tuberosidade tibial anterior (TTA): este é o procedimento considerado mais eficaz e, provavelmente, o mais empregado. Está indicado para correção da elevação do ângulo Q e quando a TTA está muito lateralizada (TAGT elevada). É a técnica de Elmslie-Trillat fixada por parafuso(s), sem desinserir-se totalmente o tendão patelar (figura 6).
Plastia do vasto medial oblíquo (VMO): trata-se de um procedimento extremamente importante, utilizado sempre que houver displasia do VMO. Para tal, adotamos a técnica do realinhamento proximal de Hughsto n(8), em que é feito um rebaixamento e avanço do VMO em relação ao aspecto súpero-medial da rótula, a 45° de flexão do joelho. Para Hughston, o VMO apre-senta-se displásico quando suas fibras apresentarem uma angulação inferior a 65°. Com a aplicação desta técnica, obtém-se a normalização da angulação dessas fibras (figura 7).
Abaixamento da rótula: é utilizado sempre que o índice de altura da rótula for superior a 1,2 pelo método de Caton-Deschamps. Ao realizar-se o abaixamento da rótula, deve-se sempre levá-la a um índice de altura igual a 1 (AT/AP = 1).
Trocleoplastia: trata-se de um procedimento de indicação precisa, reservada sobretudo para as displasias maiores de tróclea. Consiste em uma osteotomia súperoexterna da tróclea femoral, com colocação de enxerto ósseo esponjoso para elevar o côndilo femoral externo (figura 8).
Outros gestos adicionais:
- Osteotomia femoral de varização: utilizada nos casos de geno valgo excessivo, sobretudo nas luxações permanentes ou habituais.
- Liberação e/ou alongamento do vasto externo edesinserção do quadríceps tipo Judet: utilizados nos ca-sos de luxação permanente ou habitual. Dependendo da gravidade do caso, pode-se fazer desde uma simples liberação da inserção do vasto externo até uma desinserção completa do quadríceps do tipo Judet.
- Lesões cartilaginosas (shaving e Pridie): realizase a regularização com bisturi (shaving) nos casos de lesões fissurárias. Nos casos em que há exposição do os-so subcondral, realizam-se perfurações ósseas, segundo Pridie(17), com o objetivo de provocar a formação subseqüente de tecido fibroelástico.
- Patelectomia vertical externa (PVE): utilizada nos casos de artrose femoropatelar externa com presença de osteófito lateral.
Todos estes procedimentos podem ser realizados isolados ou de forma conjunta, dependendo do defeito anatômico causador da instabilidade. A escolha dos procedimentos está vinculada ao exame físico, exame radiológico e aos achados no transoperatório.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo baseia-se em uma casuística que envolve 120 pacientes (128 joelhos) portadores de instabilidade rotuliana operados durante o período de 1983 a 1990, em nosso serviço. Destes 120 pacientes, 22 eram do sexo masculino e 98, do feminino.
A idade dos pacientes no momento da cirurgia variou de sete a 64 anos, sendo que a média foi de 24,3 anos .
O lapso de tempo decorrido entre o início dos sintomas e o momento da cirurgia foi de quatro anos (média), sendo o menor de cinco meses e o maior de 32 anos.
O follow-up variou de 26 a 108 meses de pós-operatório, sendo que a média foi de 47 meses. Todos os pacientes com menos de dois anos de follow-up foram excluídos deste estudo.
De acordo com a classificação, obteve-se a seguin-te distribuição: instabilidade rotuliana maior: 4 casos (joelhos); instabilidade rotuliana objetiva: 98 casos (joelhos); instabilidade rotuliana potencial: 26 casos (joelhos) .
As técnicas cirúrgicas empregadas variaram de acordo com a forma de instabilidade, a idade do paciente, o tempo de evolução da patologia, os dados obtidos durante o exame físico, a avaliação radiológica e a existência ou não de cirurgias realizadas previamente nestes pacientes.
Vejamos, então, o tratamento cirúrgico realizado de acordo com a forma de instabilidade:
1) Pacientes portadores de instabilidade rotuliana maior: secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, trocleoplastia e shaving ± Pridie: 2 casos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, trocleoplastia, shaving ± Pridie, PVE e desinserção e alongamento do vasto externo: 1 caso; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, trocleoplastia, shaving ± Pridie, desinserção e alongamento do vasto externo e osteotomia varizante de fêmur: 1 caso.
2) Pacientes portadores de instabilidade rotuliana objetiva: secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO e shaving ± Pridie: 31 casos; secção aleta externa, medialização TTA e plastia do VMO: 24 casos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, shaving ± Pridie e PVE: 10 casos; secção aleta externa e medialização TTA: 8 casos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, shaving ± Pridie e trocleoplastia: 6 casos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, shaving ± Pridie e abaixamento da rótula: 6 casos; secção aleta externa e plastia do VMO: 5 casos; secção aleta externa, medialização TTA e shaving ± Pridie: 4 casos; secção aleta externa, plastia do VMO e shaving ± Pridie: 4 casos.
3) Pacientes portadores de instabilidade rotuliana potencial: secção aleta externa, medialização TTA e plastia do VMO: 9 casos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO, shaving ± Pridie e PVE: 6 ca-sos; secção aleta externa, medialização TTA, plastia do VMO e shaving ± Pridie: 3 casos; secção aleta externa, medialização TTA e shaving ± Pridie: 2 casos; secção aleta externa, plastia do VMO e shaving ± Pridie: 2 ca-sos; secção aleta externa e medialização TTA: 2 casos; secção aleta externa, medialização TTA e abaixamento da rótula: 1 caso; secção aleta extema e plastia do VMO: 1 caso.
A evolução e o pós-operatório obedeceram aos seguintes critérios, em regra geral:
- Imobilização com tala gessada em 10 a 20 grausde flexão do joelho, durante 48 horas, quando então são removidos os drenos de aspiração. Esta tala é substituída por uma tala removível, que permite ser retirada três vezes ao dia para que se inicie a mobilização passiva da articulação. O arco de movimento é permitido entre 0 e 90 graus de flexão. Este arco de movimento fica restrito a esta amplitude ate o 45º dia de pós-operatório, quando então se inicia o trabalho de recuperação da propriocepção, exercícios ativos para todos os grupos musculares do membro inferior e flexão máxima da articulação;
- Uso de muletas e sem apoio do membro inferioroperado durante quatro semanas, quando então se inicia o apoio progressivo com tala e muletas, permanecendo assim até atingir seis semanas de pós-operatório;
- Aos três meses de pós-operatório, o paciente eliberado para a prática de bicicleta e natação;
- Com cinco meses de pós-operatório, é permitido correr e iniciar esportes como tênis, por exemplo;
- Com seis meses de pós-operatório, e permitida a prática de esportes de pivô e contato como futebol, basquete e vôlei.
Como complicações ocorreram:
- Distrofia pós-operatória circulatória: 4 casos.De difícil e longa evolução, foram tratados com fisioterapia, sedativos, vasodilatadores periféricos, meias elásticas e acompanhamento clínico;
- Hipercorreção medial: 2 casos, que necessitaramreintervenção cirúrgica;
- Recidiva da instabilidade (luxação): 2 casos.Um dos pacientes foi submetido a reintervenção. O outro paciente ainda não foi reoperado, pois trata-se do paciente mais jovem da nossa série, com sete anos de idade. É um caso grave de instabilidade, no qual optou-se pela cirurgia precocemente, intervindo apenas sobre as partes moles, para não interferer no crescimento ósseo. Aguardamos pelo final do crescimento, para que se possa reoperar de forma mais abrangente, intervindo-se também sobre a estrutura óssea;
- Hematoma: 4 casos. Três destes casos evoluíramsatisfatoriamente. O outro evoluiu para necrose de pele, que necessitou cirurgia plástica (enxerto de pele) posteriormente;
- Infeção: 3 casos. Todos os três casos foram deinfecção superficial com evolução satisfatória. Não tivemos nenhum caso de infecção profunda;
- Rigidez articular: 8 casos. Todos foram submetidos à manipulação sob anestesia (bloqueio ou anestesia geral). Jamais realizamos manipulações além do quarto mês de pós-operatório, pois trata-se de um procedimento agressivo. Pensamos que após este período esta indicada artrolise.
RESULTADOS
Nossos resultados foram avaliados nos planos objetivo e subjetivo e classificados como bom, regular e mau. Os critérios utilizados foram os seguintes:
Bom
- Estabilidade no sistema extensor, sem episódios de luxação ou subluxação.
- Mobilidade articulartotal ou igual ao membro inferior contralateral.
- Tônus e trofismo muscular iguais ou diminuídosem até 1 cm com relação ao membro inferior contralateral,
- Curso rotuliano normal durante a flexoextensãodo joelho.
- Ângulo Q até 12°.
- Derrame articular ausente.
- RX normal.
- Dor ausente à palpação de facetas rotulianas eaos esforços. Sinais de Rabot e Zohlen negativos.
- Ausência de báscula lateral da rótula com joelhoem extensão.
- Retorno às atividades profissionais e esportivasem mesmo nível ou nível superior ao pré-operatório.
- Paciente muito satisfeito ou satisfeito com o re-sultado da cirurgia.
Regular
- Estabilidade do sistema extensor, sem episódiosde luxação ou subluxaç@o.
- Mobilidade articular diminuída com perda deaté 20° da flexão.
- Tônus e trofismo muscular diminuídos em até3cm com relação ao membro inferior contralateral.
- Curso rotuliano normal durante a flexoextensãodo joelho.
- Ângulo Q até 12°.
- Derrame articular presente em grandes esforços.
- RX normal ou com discreta lateralização ou me-dialização excessiva da patela.
- Dor discreta à palpação de facetas rotulianas epresente em grandes esforços. Sinais de Rabot e Zohlen positivos.
- Discreta báscula lateral da rótula com joelhoem extensão.
- Retorno às atividades profissionais em mesmonível e as atividades esportivas em nível inferior ao pré-operatório.
- Paciente satisfeito ou pouco satisfeito,
Mau
- Sistema extensor instável com episódios de luxa-ção ou subluxação.
- Mobilidade articular diminuída com perda supe-rior a 20° de flexão.
- Tônus e trofismo muscular diminuídos acimade 3cm com relação ao membro inferior contralateral.
- Curso rotuliano alterado durante a flexoextensãodo joelho.
- Ângulo Q acima de 12°.
- Derrame articular presente em médios e pequenos esforços.
- RX com alterações: patela lateralizada ou medializada (hipercorrigida).
- Dor importante à palpação de facetas rotulianase presente em médios e pequenos esforços. Sinais de Rabot e Zohlen positivos.
- Presença de báscula lateral da rótula com joelhoem extensão.
- Retorno às atividades profissionais prejudicadoe as atividades esportivas impossibilitado (abandono):
- Paciente não satisfeito com o resultado da cirurgia.
Após a análise de todos os critérios, obtivemos os seguintes resultados:
Plano objetivo
Bom - 89 casos (69,5%)
Reg - 26 casos (20,3%)
Mau - 13 casos (10,1%)
Plano subjetivo
Bom - 90 casos (70,3%)
Reg - 25 casos (19,5%)
Mau - 13 casos (l0,l%)
CONCLUSÃO
O estudo dos fatores de instabilidade rotuliana mostra que se trata de uma patologia multifactorial. Os fatores causadores de instabilidade localizam-se no nível supra-rotuliano (displasia do VMO), infra-rotuliano (lateralização da TTA) ou sobre a tróclea.
Em nossa casuística, esses fatores, sob forma de anomalias anatômicas, apresentam-se com os seguintes quadros clínicos: a) pacientes com grande deformidade e incapacidade funcional, nos casos de instabilidade rotuliana maior; b) pacientes com curso rotuliano anormal, o que caracteriza uma forma severa de instabilidade; c) pacientes com luxação recidivante; d) pacientes com sintomas moderados, sem episódios de luxação de rótula, mas com alterações anatomicofuncionais caracterizando a instabilidade rotuliana potencial.
Diante desses quadros, de gravidade variável, qualificamos, por ordem de freqüência e importância, os seguintes fatores: 1) displasia da tróclea, encontrada em 96% dos casos; 2) báscula lateral da rótula com o joelho em extensão; 3) lateralização da TTA; 4) rótula alta; 5) defeitos rotacionais e frontais dos membros inferiores.
Os procedimentos cirúrgicos, por ordem de freqüência e importância, foram: 1) medialização da TTA, pela técnica de Elmslie-Trillat, também conhecido como realinhamento distal; 2) plastia do VMO, pela técnica de Hughston, também conhecido como realinhamento proximal; 3) troeleoplastia, fundamental nos casos de grande displasia, sobretudo nas luxações permanentes e habituais; 4) abaixamento da rótula, gesto cirúrgico extremamente eficaz; 5) secção da aleta externa, de importância menor mas de freqüência obrigatória e constante, realizada em todos os pacientes; 6) gestos cirúrgicos sobre as lesões cartilaginosas (shaving e Pridie), necessários para correção das mesmas; 7) patelectomia vertical externa, na presença de osteófito lateral em artrose femoropatelar externa; 8) osteotomias; 9) liberações e desinserções musculares, gestos obrigatórios nas luxações permanentes ou habituais.
Pensamos que o tratamento conservador é de indicação limitada e reservada nas instabilidades rotulianas. Na nossa opinião, está indicado para os pacientes que não podem ser submetidos a cirurgia, como jovens que não finalizaram o crescimento e que necessitam de um acompanhamento e de um suporte fisioterápico antes do tratamento cirúrgico. Também está indicado nos pacientes que sofreram o primeiro episódio de luxação da rótula, de origem traumática.
O tratamento conservador baseia-se na reeducação muscular fisioterápica e compreende três etapas fundamentais: 1) alongamento das estruturas retrácteis, sobretudo isquiotibiais e quadríceps; 2) reforço dos elementos de contensão interna da rótula; 3) trabalho proprioceptivo, com o intuito de melhor coordenação dos diferentes grupos musculares e melhor controle ativo interno da rótula.
Revisando-se os dados históricos da patologia femoropatelar, seus progressos e falhas, notam-se conceitos existentes há aproximadamente um século, como os de Roux e Albee, que são pertinentes, fazendo-nos crer que, apesar do avanço tecnológico, as idéias de base anatômica e funcional são fundamentais.
Confrontando e analisando os resultados pesquisados na literatura mundial com os nossos resultados, chegamos a conclusão de que há semelhança entre os mesmos, o que nos incentiva a manter esta forma de tratamento, da mesma maneira que vem comprovar a eficácia e a presteza destas técnicas operatórias no tratamento das instabilidades rotulianas.
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