O joelho é a articulação do corpo humano mais afetada por alterações degenerativas (10). Durante a marcha, o joelho é submetido a fortes tensões, mantendo, ao mesmo tempo, alto grau de mobilidade e estabilidade(4,8,9 ) .
Considera-se que uma articulação bem conformada e sem alteração osteocartilaginosa e capsuloligamentar não deva se degenerar. Por isso, admite-se que toda artrose seria secundária a alterações morfológicas, funcionais e estruturais. Estas alterações seriam responsáveis pelos desvios de eixo, pelas incongruências das superfícies articulares e pelas lesões musculoligamentares, levando à instabilidade e desequilíbrio dos mecanismos de contensão do joelho e dor articular(5).
A sobrecarga por excesso de peso é outro fator importante no desencadeamento e agravamento da artrose(4,5,11,15 ).
Os desvios de eixo nos membros inferiores interferem na mecânica do joelho e são elementos importantes na gênese da artrose dessa articulação. Advém, daí, a necessidade da correção cirúrgica desses desvios através de uma osteotomia, para corrigir as deformidades angulares do joelho, sejam elas em varo, valgo, flexo ou recurvato(1-6,8-14,16 ) .
Para a deformidade em valgo, o sítio de escolha para a osteotomia é a região supracondiliana do fêmur e para a deformidade em varo, a parte alta da tíbia(4).
O estudo radiológico do joelho em ortostatismo, com apoio monopodálico, permite fazer um estudo funcional dessa articulação e a medida do grau de deformidade. Através da medida do ângulo femorotibial, estuda-se o eixo anatômico do joelho, cujo valor normal e de 5° em valgo (4,12).
Desde a primeira osteotomia do joelho descrita por Volkmann em 1875, até os dias atuais, vários autores descreveram as mais variadas técnicas de osteotomia do fêmur e da tíbia como procedimentos seguros e efetivos no tratamento da artrose compartimental do joelho com deformidades angulares(l-4,6,12,14,16).
Em 1940, Ottolenghi(14) apresentou trabalho sobre uma osteotomia frontal alta da tíbia em "V" invertido "para o tratamento das gonartroses com deformidade em varo, com inegáveis vantagens sobre as demais técnicas.
A partir de 1976, passamos a utilizar essa técnica em pacientes com artrose do joelho com desvio em varo que não tivessem grande instabilidade e/ou sensível perda óssea.
MATERIAL
No período de maio de 1976 a dezembro de 1990, fizemos 65 intervenções de osteotomia da tíbia com técnica em "V" invertido, com correção no plano frontal. Conseguimos fazer revisão em 48 desses pacientes, distribuídos quanto a sexo, idade e tempo de follow-up, conforme o quadro 1.
Dos 48 pacientes revisados, 36 deles apresentaram apenas artrose, em decorrência de desvio estrutural do eixo em varo. Em nove pacientes, a artrose era em decorrência de deformidade em varo por sequela de fratura do planalto ou do terão superior da tíbia viciosamente consolidadas. Em dois pacientes, a deformidade adveio de seqüela da doença de Blount e em um paciente como conseqüência de osteonecrose do côndilo femoral.
Observou-se que dentre os pacientes com artrose por desvio de eixo, 12 deles tiveram a deformidade agravada por meniscectomia medial prévia, sendo que dois deles apresentaram instabilidade ligamentar anterior crônica (quadro 2).
TÉCNICA CIRÚRGICA
1) Incisão de 4cm de extensão na face lateral da per-na, na junção do terço médio com proximal, para se executar a osteotomia da fíbula.
2) Incisão longitudinal de oito a dez centímetros de extensão na face lateral no terço superior da perna, a partir da reborda articular até ligeiramente abaixo do tubérculo anterior da tíbia.
3) Dissecção por planos com afastamento da musculatura com descolamento periósteo e identificação do tendão patelar com sua inserção no tubérculo anterior da tíbia.
4) Após exposição da face lateral da metáfise da tíbia e com a articulação do joelho em posição de flexão para relaxar e afastar posteriormente as estruturas vasculonervosas da região poplítea, destaca-se o periósteo da face posterior da tíbia.
5) Mantendo-se a mesma posição em flexão do joelho, faz-se a marcação da osteotomia em "V" invertido na face lateral da tíbia. O ramo anterior do "V" deve ficar proximal à inserção do tendão patelar do tubérculo antenor da tíbia e o vértice do "V" invertido deve ficar a aproximadamente um centímetro da linha articular.
6) A secção óssea é feita cuidadosamente, inicialmente com serra óssea oscilatória e a seguir com osteótomo.
7) Completa-se a osteotomia com manobra, forçan-do-se o joelho em valgo, conseguindo assim a correção completa da deformidade e o encravamento dos fragmentos, até atingir 5° de valgo.
8) As incisões cirúrgicas são fechadas por planos e é colocado um cilindro gessado com o joelho em 5° de valgo e discreta flexão.
PÓS-OPERATÓRIO
Permite-se deambulação com uso de dupla muleta no dia seguinte à intervenção e apoio com carga parcial logo que o paciente tolere e não sinta dor.
Retira-se a imobilização gessada com três semanas e inicia-se movimentação articular; com oito semanas, permite-se apoio completo no membro operado. Em pacientes obesos e/ou idosos, usamos tutor longo metálico, ao invés de aparelho gessado.
CRITÉRIO DE AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Utilizamos na revisão dos casos os critérios de avaliação constantes do quadro 3.
RESULTADOS
Baseados nos critérios de avaliação, obtivemos os resultados contidos no quadro 4.
Avaliando os resultados regulares, constatamos que todos os pacientes, apesar de terem correção da deformidade de maneira completa, ainda apresentavam queixas de dor. A dor relatada pelo paciente é um dado subjetivo e de difícil avaliação, porém todos os pacientes informaram que tiveram alívio parcial da dor e que houve melhora estética do membro inferior após a cirurgia.
Os quatro casos de maus resultados foram por erros na correção da deformidade e persistência da dor. Em três dos casos, houve perda da correção inicial, ficando com varismo residual. Em um caso, ocorreu fratura longitudinal da cortical anterior da tíbia abaixo da inserção do tendão patelar, levando a uma consolidação em posição viciosa em antecurvato e varo. Esse paciente tinha instabilidade ligamentar ântero-lateral crônica do joelho e após a cirurgia permaneceu com dor, deformidade e deseqüilíbrio na marcha.
COMPLICAÇÕES
Um caso de neuropraxia do ciático poplíteo externo, que teve recuperação completa da paralisia, após nove semanas.
COMENTÁRIOS
A osteotomia frontal da tíbia em "V" invertido é uma técnica de fácil execução e apresenta inegáveis vantagens:
-A correção é feita no plano frontal, portantono mesmo plano da deformidade;
- Não exige osteossíntese;
-Não provoca encurtamento do membro, poisnão há ressecção de cunhas;
- Não necessita de cunhas ósseas de adição;
-Permite com facilidade a correção de grandesdeformidades;
-Permite correções secundárias no pós-operató-no;
- A grande área de encaixe interfragmentário e a ação do mecanismo extensor do joelho tornam esta osteotomia estável e impactante, favorecendo a rápida consolidação e permitindo apoio parcial e mobilidade articular precoces.
Com esta técnica, obtivemos bons resultados e alcançamos os objetivos do tratamento cirúrgico, que são o realinhamento do membro, o aumento da estabilidade articular pelo retensionamento dos ligamentos, a preservação dos movimentos articulares e o alívio da dor.
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