O objetivo deste estudo experimental é um melhor conhecimento da vascularização dos meniscos humanos, através de estudo radiográfico contrastado.
A aplicação prática desses conhecimentos conduz a uma melhor planificação no tratamento das lesões meniscais, visando uma terapêutica mais fisiológica no sentido de preservar a anatomia original, através de parâmetros para indicação mais segura da sutura meniscal.
A literatura referente à vascularização dos meniscos é escassa, não havendo em nosso meio nenhum trabalho em meniscos humanos.
LITERATURA
Crock (4), em 1967, descreveu detalhadamente uma técnica para o estudo da vascularização dos ossos dos membros inferiores em humanos através de peças obtidas de necrópsia. Injetou suspensão de sulfato de bário na artéria femoral; em alguns casos, utilizou também solução de azul da Prússia e, para circulação extra-óssea, o neoprene. Realizou estudos radiográfico, histológico e diafanização (Spaltehoiz).
Scapinelli (6), em 1968, estudou a vascularização de joelhos humanos, pela dissecção de 15 joelhos com faixa etária entre zero e 80 anos, através de injeção de sulfato de bário na artéria femoral associado a estudo microscópico com bálsamo do Canadá. Em relação aos meniscos, no adulto, verificou que somente o terço periférico era irrigado por vasos provenientes de sua junção com a cápsula, com predominância na região dos cornos anterior e posterior; justificou este achado com uma me-nor pressão a que essas áreas eram submetidas. Observou que a vascularização perimeniscal origina-se, principalmente, de ramos da artéria genicular média que nutre os cornos e das artérias geniculares medial e lateral nutridoras do restante dos meniscos. No neonato, em comparação com o adulto, encontrou artérias geniculares mais largas e com trajeto mais regular. Nos adolescents, não encontrou diferenças em relação ao padrão no adulto, ressaltando a importância da artéria genicular média na vascularização das epífises femoral e tibial. Não fez referência específica quanto à vascularização meniscal no neonato e no adolescente. Em relação ao menisco lateral, descreveu que o segmento do hiato poplíteo é nutrido por vasos circunferenciais que se localizam ao longo de suas paredes e por pequenas arteríolas provenientes do pedículo, que o une com a cápsula.
Arnoczky & Warren(1), em 1982, com o objetivo de estudarem a microvascularização dos meniscos humanos, dissecaram 20 joelhos de cadáveres frescos congelados, com faixa etária da 6.ª à 10.ª década; realizaram estudo histológico (hematoxilina-eosina) e diafanização, pela técnica de Spalteholz. Na metodologia, os autores utilizaram cateterização da artéria poplítea, infundindo tinta da Índia. Em seu estudo, os autores descreveram que o corno anterior do menisco medial é coberto por um tecido sinovial vascularizado. Os vasos desta cobertura sinovial emitiam ramos para sua inserção ligamentar, os quais, por sua vez, penetram no estroma meniscal do corno anterior por uma distância curta de 2 a 3mm, terminando em pequenos capilares. O corpo do menisco medial recebia vasos de sua inserção capsular. O plexo perimeniscal variou em seus estudos de 10 a 30% da largura do mesmo. Correlações com idade, sexo, cor ou localização anatômica não puderam ser estabelecidas. Os vasos sinoviais originavam ramos para os ligamentos, os quais penetravam no corno posterior em curta distância, terminando em capilares. A anatomia microvascular do menisco lateral foi muito semelhante à observada no menisco medial. O corpo do menisco lateral era nutrido por ramos radiais e circunferenciais provenientes da artéria genicular ínfero-lateral. A vascularização observada era de 10 a 25% da largura do menisco. Na área póste-ro-lateral do menisco lateral, verificaram a penetração de pequenos ramos provenientes do pedículo sinovial ventral. Em todos os meniscos examinados, existia uma região avascular adjacente ao hiato poplíteo. Vasos circunferenciais do tecido capsular anterior e posterior a esse segmento também se estendiam ao longo da parede lateral do menisco, mas não penetravam no estroma meniscal. Com relação à faixa etária estudada (53-94anos), nenhum padrão de redução da vascularização foi observado.
Em 1983, os mesmos autores(2) estudaram a microvascularização em cinco cães, para a comparação com os meniscos humanos, através da técnica histológica (he-matoxilina-eosina) e diafanização (Spalteholz). Observaram que a microvascularização é semelhante à dos humanos, variando de 15 a 25% da periferia. A área adjacente ao hiato poplíteo é avascular e os cornos anterior e posterior também apresentaram padrão semelhante ao humano. Em outros 15 cães, produziram lesões nos meniscos e observaram a cicatrização e vascularização com técnica histológica e diafanização. No grupo 1, fizeram um corte radial dividindo o menisco ao meio. No grupo 2, efetuaram um corte longitudinal na área avascular do menisco. No grupo 3, foi produzida uma lesão semelhante ao grupo 2, tendo a particularidade de fazer um canal de acesso vascular entre a lesão e a parte vascularizada periférica. No grupo 1, a lesão foi preenchida com fibrina organizada e vasos do plexo perimeniscal proliferaram através desta, acompanhados por células mesenquimais. Na 10.ª semana, a cicatriz fibrovascular foi remodelada de acordo com o contorno normal do menisco, enquanto a bainha sinovial recuou até a borda periférica da lesão. No estudo histológico, observaram um tecido rico em células e a orientação das fibras de colágeno foi semelhante à cartilagem adjacente. No grupo 2, não houve evidência de cicatrização em nenhum tempo durante um período de dez semanas. No grupo 3, com um canal de acesso vascular, observou-se cicatrização de toda a lesão. A criação do canal de acesso vascular pareceu não afetar a estabilidade dos meniscos. Em to-dos os casos examinados, não apareceram lesões degenerativas nem na superfície articular tibial. Entretanto, novos estudos devem ser feitos para esclarecer o efeito da criação do canal no mecanismo do canal normal do menisco. Comentam ainda os autores que o reparo cirúrgico das 1esões meniscais é limitado à inserção dos cornos e lesões no bordo periférico vascularizado. Os resultados deste estudo sugerem que a ''zona de reparo" pode ser estendida para o corpo e para a área avascular, desde que se faça um canal de acesso vascular. Somer & Somer(7), em 1983, observaram 44 meniscos de cães através de métodos histoquímicos e assinalaram a heterogeneidade da estrutura meniscal. Os cornos anterior e posterior apresentaram condrócitos envolvidos por abundante substância intersticial e preenchidos por tecido conjuntivo com presença de vasos sanguíneous. O terço externo do menisco era constituído de tecido conjuntivo frouxo e também apresentou vasos. O restante interno do menisco era formado por fascículos de fibras colágenas orientadas paralela e circunferencialmente e não apresentavam microcirculação.
Bueno(3), em 1988, em nosso meio, estudou 30 membros pélvicos de cães adultos sem raça definida, através da injeção de neoprene látex 650 vermelho na artéria femoral. Realizou estudo histológico e concluiu que o plexo capilar perimeniscal era formado pelas artérias geniculares e não emitiam vasos para a periferia do menisco, exceto na inserção dos cornos anterior e posterior, on-de penetravam em pequena profundidade. A nutrição do menisco se fez pelo líquido sinovial e pela difusão de substâncias a partir dos capilares provenientes dos vasos junto à inserção dos meniscos, na região de transição de tecido conjuntivo denso para cartilagem, ao nível dos cornos.
Limbird (5), em 1990, estudou a vascularização em dez membros de nove ovelhas adultas, usando laser doppler; posteriormente dissecou a artéria femoral, injetou nanquim e comparou os resultados. O maior fluxo de células sanguíneas foi encontrado na inserção dos cornos anterior e posterior. O terço interno do menisco não apresentou fluxo sanguíneo funcional. No canto póste-ro-lateral, análogo ao hiato poplíteo nos humanos, verificou baixo sinal de fluxo sanguíneo. Baseado nesses resultados, o autor propôs o estudo da viabilidade clínica do laser doppler para uso em vivo, determinando se há sinal de fluxo de células sanguíneas compatível com a reparação meniscal. Sugeriu que a presença de tecido meniscal avascular em extensão maior que 1,5mm apresentaria fluxo sanguíneo insuficiente para a cicatrização.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 24 meniscos de 12 cadáveres humanos não formolizados, no Serviço de Verificação de Óbitos do Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina.
De acordo com a tabela 1, a faixa etária variou de oito meses a 67 anos, com idade média de 42 anos; quanto ao sexo, nove (75%) eram do sexo masculino e três (25%) do feminino; com relação à raça, oito (66,6%) eram brancos e quatro (33,3%), não brancos. O lado direito foi estudado em seis casos (50%) e o esquerdo, em outros seis (50%). O tempo de óbito foi considerado até o momento de retirada do menisco e variou de seis a 38 horas, com tempo médio de 22 horas. Observamse ainda, na tabela 1, as diversas causas de óbito.
Com o espécime em decúbito dorsal horizontal, foi utilizada via de acesso longitudinal ântero-medial no terço médio da coxa com cerca de 10cm (fig. 1), dissecando-se o tecido celular subcutâneo até o plano muscular. O músculo vasto medial foi afastado lateralmente e o sartório medialmente, atingindo-se o feixe vasculonervoso. Seguiu-se a dissecção cuidadosa e cateterismo da artéria femoral, na transição do canal dos adutores, início da artéria poplítea, com a preocupação de ligar os vasos colaterais, para evitar o extravasamento do contraste.
O cateter foi introduzido e amarrado, de modo a ficar sempre proximal a emergência das artérias geniculares superiores, o que correspondeu a aproximadamente 10cm proximal a interlinha articular no adulto (fig. 2).
Em um cadáver previamente congelado, infundimos 1.000ml de soro fisiológico 0,9% aquecido a cerca de 50ºC.
Foi colocado um garrote justaproximal ao ponto de introdução do cateter e outro distalmente, na altura do terço médio da perna, pós-emergência das artérias geniculares inferiores, aumentando-se assim a pressão periarticular.
Infundimos 150ml de sulfato de bário 100% (Bário Gel Geléia - Cristália), manualmente com seringa, com período médio de infusão de oito minutos. Manten-do-se o garrote, foi realizada a dissecção através de via de acesso longitudinal anterior do joelho, com limite proximal de cerca de 5cm do pólo superior da patela e distal ao nível da tuberosidade anterior da tíbia.
A pele e o tecido celular subcutâneo eram mantidos conjuntamente, expondo-se o plano muscular e a cápsula do joelho.
Realizou-se a artrotomia medial com luxação lateral da patela. Com o joelho em hiperflexão, seccionaramse os ligamentos cruzados e as estruturas restritoras periféricas, para facilitar a anteriorização da tíbia. Seguiuse a ressecção da gordura de Hoffa e secção do ligamento transverso, dando início a retirada dos meniscos, preservando intacto o tecido capsular perimeniscal (fig. 3).
Os meniscos foram colocados em solução de for-mol 10% e assim preservados por período de um a 16 dias, com média de sete dias, até a realização das radiografias.
O exame radiográfico foi realizado no Mammo Diagnostic, marca Phillips, com filme UM-MA para mamografia, chassis sem Ekran. A técnica empregada foi de 28kV, 170mA, com exposições de 0,8 e 1,0 segundos e distância da ampola 25cm. No caso 2, tratando-se de menisco muito delgado, usou-se exposição de 0,6 segundo.
Quando íntegros, os meniscos foram radiografados no sentido craniocaudal. A seguir, foram seccionados em quatro segmentos radiais, em média 1,5 a 2,0cm, de maneira a se visibilizar o perfil do menisco juntamente com a cápsula (fig. 4). Os quatro segmentos foram denominados respectivamente de I a IV, de anterior para posterior, precedidos das letras M para menisco medial ou L para lateral e das letras C ou R, respectivamente, para incidências craniocaudal e radial. Os fragmentos fo-ram posicionados em um molde radiotransparente, previamente confeccionado.
No menisco lateral, o corte III foi feito de tal forma a englobar especificamente o hiato poplíteo. A identificação radiográfica foi padronizada em região anterior e medial em relação ao espécime estudado.
Para a análise das radiografias foi utilizada lente de + 5,00 dioptrias.
Os segmentos foram devidamente identificados e mantidos em solução de formol 10%, para posterior estudo histológico comparativo.
Na análise radiográfica, seguiu-se o mesmo critério de segmentação dos espécimes anteriormente descritos. Tanto na incidência craniocaudal como nas radiais, foi criado o Índice Radiográfico de Vascularização Meniscal (IRVM), que corresponde à relação entre o maior comprimento do vaso observado e a largura do menisco, para cada segmento, em percentagem (fig. 5).
Após calculados e lançados em tabelas, os IRVMs foram devidamente comparados e analisados.
RESULTADOS
A tabela 2 nos mostra os valores do IRVM, em percentagem, obtidos de cada caso estudado por segmentos dos meniscos medial e lateral, na incidência craniocaudal. Foram calculadas as variações mínimas e máximas e as médias.
O menisco medial apresentou no segmento I (MCI) uma média de 41%, com variações de 0 a 100%; no segmento II (MCII), a média obtida foi 21%, variando de 8 a 30%; no segmento III (MCIII), tivemos 20% de média, com variações de 0 a 40%; e no segmento IV (MCIV), a média encontrada foi de 31%, com variações de 0 a 80%.
O menisco lateral apresentou no segmento I (LCI) média de 40%, com variações de 0 a 100%; no segmento II (LCII), a média foi de 8,5%, com variações de 0 a 18%; no segmento III (LCIII), a média obtida foi de 4,5%, com variações de 0 a 100%; e no segmento IV (LCIV), tivemos 36% de média, com variações de 0 a 100%.
As médias dos IRVMs para cada segmento na incidência craniocaudal estão representadas na figura 6.
Analisando a tabela 3, verificamos os valores do IRVM, em percentagem, obtidos em cada caso estudado, por segmento dos meniscos medial e lateral, na incidência radial.
O menisco medial apresentou, no segmento I (MRI), média de 53% e variações de 14 a 100%; no segmento II (MRII), tivemos média de 35% e variações de 20 a 50%; no segmento III (MRIII), a média obtida foi de 33%, com variações de 12 a 50%; e no segmento IV (MRIV), a média encontrada foi de 42%, com variações de 10 a 100%.
Com relação ao menisco lateral, no segmento I (LRI), a média foi de 44,5%, com variações de 0 a 100%; no segmento II (LRII), a média foi de 25%, com variações de 0 a 50%; no segmento III (LRIII), a média obtida foi de 19,5%, com variações de 0 a 37%; e no segmento IV (LRIV), tivemos média de 43% e variações de 0 a 100%.
As médias dos IRVMs para cada segmento, na incidência radial, estão representadas na figura 7.
DISCUSSÃO
A pesquisa na literatura nos mostra número elevado de trabalhos referentes a forma e funções dos meniscos. Esse número se reduz quando direcionamos nossa procura para trabalhos referentes à anatomia meniscal e diminui ainda mais em estudos relacionados à anatomia vascular, fator este que motivou nossa pesquisa.
A abordagem da lesão meniscal se modificou com o tempo, iniciando-se com as meniscectomias totais, progredindo para as parciais e, mais modernamente, as técnicas de sutura meniscal - relacionadas diretamente com a vascularização - assumiram posição de destaque.
Os resultados deste estudo são concordantes com a literatura em relação ao suprimento sanguíneo predominantemente periférico e na região dos cornos(1-3,6,7) (figs. 8 e 9).
Embora estatisticamente pouco significativas, observamos algumas características que deverão ser melhor estudadas. Em relação à faixa etária, houve predomínio da vascularização com IRVM acima da média em espécimes abaixo da 3° década, o que não pode ser comparado com outros trabalhos(1), cuja faixa etária variou da 6° a 10° décadas (figs. 10, 11, 12 e 13).
Quanto à causa mortis, observamos marcante redução do IRVM no caso 11, que apresentava diabetes melito e insuficiência renal crônica, com provável repercussão na vascularização meniscal.
Baseado nos trabalhos de Arnoczky & Warren(1) e Crock (4), realizamos as primeiras preparações deste estudo através da técnica de diafanização (Spalteholz), método este que a nosso ver apresentou algumas desvantagens em relação à metodologia por nós utilizada. A diafanização é uma seqüência trabalhosa, dispendiosa, de difícil manipulação para exames radiográficos segmentares dos meniscos, com tempo prolongado para sua análise final, que só é obtida em média após três semanas do preparo; por esses motivos, abolimo-la da nossa metodologia.
Em nosso estudo, utilizamos cateterização da artéria femoral ao nível do canal de Hunter, com ligadura da circulação colateral, com o objetivo de evitar extravasamento de contraste fora da zona alvo do nosso estudo, diferindo de Crock(4) e de Scapinelli(6), que cateterizaram ao nível do canal inguinal, uma vez que a intenção desses autores foi um estudo completo da vascularização de todo o membro inferior. A abordagem ao nível do canal de Hunter se mostrou tecnicamente mais fácil em comparação à cateterização da artéria poplítea, conforme a metodologia utilizada por Arnoczky(1).
Foi empregado garrote elástico justaproximal ao ponto de introdução do cateter e outro distalmente na altura do terço médio da perna, para aumentarmos a pressão periarticular, ao invés de clampearmos a artéria poplítea 10cm abaixo da interlinha articular(1), que acarretaria maior dificuldade técnica, maior extravasamento de contraste e aumento de tempo para a realização do procedimento.
O contraste por nos utilizado foi o sulfato de bário(4,6), devido a uma maior fixação na parede dos vasos e melhor visibilização radiográfica. Em relação à técnica radiográfica empregada, não encontramos nenhum trabalho semelhante na literatura, o que nos incentivou a desenvolver, junto ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina, uma metodologia própria para estudo da vascularização dos meniscos.
Existe na literatura uma concordância quanto à penetração dos vasos, 10 a 33%, iniciando da periferia para as partes mais internas(1,6). Não foram definidos critérios quantitativos específicos para cada região do menisco e sua respectiva percentagem de área vascularizada. Em nosso estudo, com a intenção de especificarmos o grau de vascularização para cada segmento, definimos o Índice Radiográfico de Vascularização Meniscal (IRVM), expresso em percentagem. Este método, conforme as tabelas 2 e 3, nos permitiu conclusões mais exatas, já que foi obtido através da relação entre o comprimento do vaso e a largura do menisco.
Os valores médios do IRVM na incidência craniocaudal foram menores do que na radial para todos os segmentos de ambos os meniscos. Isso se deve ao fato de que na incidência radial observamos melhor definição da transição cápsula-estroma meniscal.
No segmento I do menisco medial dos casos 1, 9 e 11, os valores do IRVM foram maiores na incidência craniocaudal. A explicação é devida à presença de ''franjas" sinoviais, vascularizadas, que não emitem vasos para o menisco(1), invadindo a região do corno anterior do menisco medial, dificultando assim o cálculo do IRVM. Essa diferença é minimizada na incidência radial (figs. 14 e 15).
Em relação ao caso 7, na incidência craniocaudal, não foi calculado o IRVM no segmento I do menisco medial, devido a grande dificuldade de diferenciação entre os vasos meniscais e capsulares.
Em relação ao hiato poplíteo, segmento III, alguns autores (1,5) concluíram que este segmento é avascular, observação que discorda de nossos achados, em que uma vascularização reduzida foi constatada(6). Exceto no caso 10, que se achava completamente avascular. Em outra preparação, nº 8, notamos uma artéria que se localizava longitudinalmente na região interna do hiato poplíteo(6) (fig. 16).
O segmento IV, em ambos os meniscos, e melhor avaliado na incidência craniocaudal, uma vez que, no perfil, os cortes padronizados incluíam a porção posterior do menisco, que apresentavam uma curvatura acentuada, produzindo superposição de imagem.
Essas avaliações nos permitem inferir que os segmentos I e IV, de ambos os meniscos, devem apresentar melhor cicatrização, e a pior resposta deve ocorrer no segmento III do menisco lateral, região do hiato poplíteo.
CONCLUSÕES
1) Os cornos anterior e posterior dos meniscos se constituem nos segmentos mais vascularizados e o hiato poplíteo apresenta vascularização extremamente reduzida.
2) Exceto ao nível do hiato poplíteo, ambos os meniscos apresentam mesmo padrão de vascularização.
3) O IRVM permite uma avaliação mais objetiva do que os outros métodos utilizados.
4) O estudo radiográfico contrastado nos permite uma boa avaliação da vascularização meniscal humana.
5) O perfil radiográfico em cortes radiais mostrouse importante complemento para definição do padrão vascular em cada segmento meniscal.
6) Nossos resultados são coincidentes com vários trabalhos da literatura, acrescentando porém informações mais detalhadas a cada segmento específico.
2 . Arnoczky, S.P. & Warren, R. F.: The microvasculature of the meniscus and its response to injury. An experimental study in the dog. Am J Sports Med 11: 131-140, 1983.
3. Bueno, N.: Nutrição dos meniscos de cães sem raça definida. Tese de Mestrado apres. ao Dep. de Morfol. da Esc. Paul. de Med., 1988.
4. Crock, H.W.: The blood supply of the lower limb bones in man. Edinburgh, E. & S. Livingstone, 1967.
5 . Limbird, T.J.: Application of laser doppler technology to meniscal injuries. Clin Orthop 252: 89-91, 1990.
6 . Scapinelli, R.: Studies on the vasculature of the human knee joint. Acta Anat (Basel) 70: 305-331, 1968.
7 . Somer, L. & Somer, T.: Is the meniscus of the knee a joint or a fibrocartilage? Acta Anat (Basel) 116: 234-244, 1983.
