O joelho valgo compreende um desvio no plano coronal com sobrecarga no compartimento lateral, com conseqüente aumento no ângulo femorotibial de valgismo e uma obliqüidade da interlinha articular medialmente. Esta sobrecarga provoca alterações biomecânicas, acarretando perda progressiva de cartilagem, osso subcondral e posteriormente artrose, com alongamento capsuloligamentar, podendo essas complicações ser controladas através da osteotomia (5).
O eixo anatômico é uma das medidas do ângulo femorotibial mais utilizadas devido a sua simplicidade; é obtido em radiografias utilizando filme de 30 x 40cm com o paciente em apoio monopodálico sempre que possível (6). A intersecção das linhas centrodiafisárias do fêmur e da tíbia determina seu valor, que em indivíduos normais está em torno de 5° a 8° de valgo(3).
Entre os pioneiros da correção das deformidades, podemos destacar Volkmann, em 1875; porém foi Jackson, em 1958, quem indicou a osteotomia na correção do joelho artrósico(5).
A osteotomia do joelho valgo tem sido objeto de estudo quanto à indicação, nível, localização, fixação e via de acesso cirúrgico.
Insall, em 1984, aconselhou a correção da deformidade em valgo do joelho na região supracondiliana do fêmur, utilizando a via de acesso anterior, cunha de subtração medial e placa angulada de 90 graus acotovelada. O realinhamento patelar e a retirada de osteófitos foram realizados sempre que preciso. Navarro, em 1991, utilizando este método, obteve elevado índice de retarde de consolidação e pseudartrose em 16,1% de seus pacientes; empregou revisão cirúrgica com troca de material de síntese, enxerto autólogo de ilíaco e imobilização gessada, com o que obteve consolidação em todos. Isso nos proporcionou a utilização da técnica cirúrgica associada a enxerto ósseo autólogo de ilíaco concomitante, visando prevenir estas complicações.
PACIENTES E MÉTODOS
Nosso estudo compreende 22 pacientes (25 joelhos portadores de joelho valgo, submetidos a osteotomia varizante ao nível da região supracondiliana do fêmur com cunha de subtração medial, fixação lateral placa-lâmina AO de 90 graus DCP e uso de enxerto autólogo de ilíaco, no período compreendido entre outubro de 90 e abril de 92).
As idades dos pacientes variaram de 21 a 76 anos, com média de 49 anos. Quanto ao sexo, 15 (68,2%) eram do feminino e sete (31,8%), do masculino. Quanto à cor, 11 (50%) eram brancos e 11 (50%), não brancos. Quanto ao lado, 16 (64%) eram no joelho direito e nove (36%), no esquerdo. Em três (13,63%) dos pacientes, a osteotomia foi bilateral.
Com relação ao diagnóstico, sete (28%) eram artroses primárias, dez (40%) apresentavam artrose secundária e oito (32%), valgismo idiopático.
Quanto ao critério de avaliação pré e pós-operatória, usamos os dados subjetivos e objetivos propostos por Lazzareschi(7), McDermott & col. (8) e Navarro (9) (quadro 1). A avaliação médico-paciente usa o critério subjetivo considerando o retomo às atividades de vida diária e à recreação, classificando em melhorou ou não melhorou; por último, a consolidação óssea, observando os critérios clínicos e radiológicos do calo ósseo.
Técnica cirúrgica
O membro a ser operado é submetido a tricotomia prévia, bem como a região ilíaca contralateral, duas ho-ras antes da cirurgia.
Todos os pacientes foram submetidos a antibioticoterapia profilática (cefalosporina) uma hora antes da cirurgia e por um período de 48 horas no pós-operatório, administrando-se um , grama endovenosamente no intervalo de seis em seis horas.
O paciente e colocado em mesa comum e submetido a anestesia em decúbito dorsal. O torniquete pneumático a ser insuflado é colocado na raiz da coxa. Todo o membro inferior e a região ilíaca contralateral são submetidos a anti-sepsia com solução iodada alcóolica. As vias de acesso são desenhadas previamente, realizando-se primeiro a retirada de enxerto da zona doadora e posteriormente a via de acesso descrita por Insall no joelho. Após a ressecção da cunha óssea (previamente obtida), reduzimos os fragmentos e introduzimos a placa-lâmina no sentido ântero-medial, com o joelho em extesão. Após a fixação da mesma, realizamos o controle radiográfico. Utilizamos a liberação do retináculo lateral e o desbridamento articular, sempre que necessário. Após a colocação de dreno, iniciamos o fechamento por planos. Fazemos o curativo com gaze seca, esterilizada, enfaixamento compressivo e aparelho gessado inguinomaleolar em extensão ( observando o nível sociocultural e previdenciário do paciente).
Quanto ao tratamento fisioterápico, iniciamos com exercícios isometricos de quadríceps, treino para marcha com muletas axilares sem apoio. Após a retirada da imobilização, durante as três primeiras semanas inicia-se o movimento de flexoextensão, sendo que o apoio só é permitido com as evidências clínicas e radiográficas de calo ósseo.
Método estatísco
Quanto á análise dos resultados, foram aplicados os testes não paramétricos, levando em consideração a natureza das distribuições das variáveis estudadas, os testes de Wilcoxon, o coeficiente de correlação de Spearman e o exato de Fisher. Em todos os casos, fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade(11).
RESULTADOS
O ângulo da cunha variou de sete a 30 graus, com um ângulo médio de 13,9 graus. O período de imobilização variou de zero a 30 dias, com média de 17,3 dias. O tempo de consolidação variou de 40 a 210 dias, com média de 116,8 dias. O tempo de seguimento variou de quatro a 14 meses, com média de 8,9 meses.
Comparando os resultados pré e pós-operatórios (tabela 1), excluindo as complicações, pelos parâmetros da escala de pontuação (quadro 1), obtivemos um aumento de 95,5% na melhora dos joelhos no pós-operatório, e de 81,8% de resultados satisfatórios. A consolidação ocorreu em 88% dos joelhos, com a utilização do método; quando da alteração deste, nos pacientes com retarde de consolidação, ela foi de 100%. Quanto à avaliação subjetiva médico-paciente (tabela 2), incluindo os 25 joelhos, obtivemos 96% na concordância.
A complicação mais grave foi o retarde de consolidação, ocorrido em três (12%) de nossas osteotomias.
DISCUSSÃO
Na avaliação de nossos resultados, observamos 88% de consolidação e 12% de retarde; como possível causa desta complicação, podemos destacar a redução insuficiente dos fragmentos ósseos e a adaptação e fixação da placa. O tratamento desta complicação foi realizado com imobilização gessada inguinomaleolar e marcha com apoio (10), obtendo-se consolidação em todos.
Quando comparamos nosso trabalho à técnica empregada por Insall em 1984 e Navarro em 1991, observamos que não houve a necessidade de reoperação.
Turek, em 1984, chamou a atenção para as vantagens do uso de enxerto na osteotomia(12). Goedberg & Stevenson, em 1987, estudam uma proteína (PMO) que induz as células mesenquimais a diferenciarem-se em células osteogênicas(4). Carnezale & Spankus(2), Boyd & col. (1) e Turek (12) acreditam que o osso autólogo de ilíaco em forma de chips é o que apresenta melhor resultado na técnica de osteotomia.
CONCLUSÃO
Os resultados da osteotomia supracondiliana do fêmur na correção da deformidade em valgo do joelho, com a utilização do método, mostraram-se satisfatórios quanto à consolidação em 88% das osteotomias.
Na falha da síntese (12% de retarde de consolidação), o membro operado foi submetido a imobilização gessada inguinomaleolar e marcha com apoio parcial, consolidando em todas.
O tempo de imobilização não interferiu no período de consolidação, sendo facultativa sua utilização.
A via de acesso anterior seguida de imobilização gessada não comprometeu o arco de movimento.
2. Carnezale, P.L. & Spankus, J.D.: A clinical comparative studyof autogenous and homogeneous bone grafts. J Bone Joint Surg [Am] 41: 887-894, 1959.
3. Coventry, M.B.: Osteotomy about the knee for degenerative andrheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 55: 23-48, 1973.
4 . Goedberg, V.M. & Stevenson, S.: Natural history of autografts and allografts. Clin Orthop 225: 7-16, 1987.
5 . Insall, J.N.: Osteotomy, in A midline approach to the knee. Surgery of the knee, New York, Churchill Livingstone, 1984. p. 551-585.
6 . Kettelkamp, D.B.: Tibial osteotomy for unicompartimental osteoarthritis, in Leach, R.E., Hoaglund, F.T. & Riseborough, E.J.: Controversies in orthopaedic surgery, Philadelphia, Saunders, 1982. p. 5-20.
7 . Lazzareschi, J. C.: Tratamento da artrose do joelho femorotibial unicompartimental com desvio axial em varo ou valgo pela osteotomia alta supratuberositária da tíbia com ressecção cuneiforme. Resultado de 53 intervenções em 46 pacientes, Tese de Doutorado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1985.
8. McDermott, A.G.P., Finklestein, J.A., Farine, I., Boyton, E.L., Maclntosh, D.L. & Gross, A.: Distal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 70: 110-116, 1988.
9. Navarro, R. D.: Correção da deformidade em valgo do joelho através da via de acesso anterior pela osteotomia de subtração do fêmur e fixação lateral com placa-lâmina angulada de 90 graus, Te-se de Doutorado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1991.
10. Sarmiento, A. & Latta, L .L.: Closed functional treatment of fracture, Berlin/Heidelberg/New York, Springer-Verlag, 1981. p. 23-66.
11. Siegel, S.: Estadistica no parametrica, Mexico, Trillas, 1975. 346 p.
12. Turek, S. L.: Orthopaedics. Principles and their application, Fourth Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984. p. 46-81.
