Apesar dos váries estudos já realizados em relação às instabilidades anteriores e posteriores do joelho, a dificuldade em avaliá-las objetivamente, tanto para o diagnóstico de casos duvidosos, como para a classificação de resultados pós-operatórios, ainda é um problema na prática clínica. Mensurações externas (Kt- 1000, Stryker, goniolaxômetros, etc.) (1,3,15,16,19,21,22,28,31) e radiografias em stress (5,7,9,12,l3,17,l8,20,25,26,29,30,34) vêm sendo utilizadas para esse fim.
Numa primeira fase de nosso estudo(8), apresentamos um aparelho prático e de baixo custo que permite o estudo radiográfico do deslocamento sagital da tíbia em relação ao fêmur, quando 10% do peso do indivíduo é aplicado no terço distal do fêmur ("Lachman anterior radiográfico"- LAR) ou no terço proximal da tíbia ("Lachman posterior radiográfico" - LPR), mantendo o joelho fletido a 20°.
Este aparelho foi testado na população normal, ten-do-se concluído que: 1) a metodologia é satisfatória; 2) na média, a diferença entre os lados dos deslocamentos da tíbia em relação ao fêmur no plano sagital deve ser considerada nula; 3) o valor máximo de diferença entre os lados dos deslocamentos da tíbia em relação ao fêmur, no plano sagital, tanto para LAR como para LPR, é de 5mm; 4) a diferença, entre os lados, dos deslocamentos da tíbia em relação ao fêmur mostrou ser clinicamente de maior significado do que os valores absolutos para cada lado.
Nesta segunda fase de nosso estudo, objetivamos verificar o valor desta metodologia em indivíduos com quadro clínico de instabilidade anterior ou posterior, unilateral, do joelho.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 46 indivíduos com instabilidade anterior unilateral do joelho (IAU) e 18 indivíduos com instabilidade posterior unilateral do joelho (IPU) diagnosticados pela história clínica de instabilidade, pelo exame físico e confirmados pelo achado cirúrgico de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) no 1º grupo e de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) no 28 grupo.
O 1º grupo (IAU) constou de 40 homens e seis mulheres, com idade variando de 16 a 53 anos (média de 28,7 anos). O tempo de evolução entre a data da 1º lesão e o exame radiográfico variou de 0,2 ano a 22 anos (média de 3,7 anos). Quanto ao lado acometido, encontramos 23 a direita e 23 à esquerda.
O 2º grupo (IPU) constou de 17 homens e uma mulher, com idade variando de 20 a 41 anos (média de 28,4 anos). O tempo de evolução entre a 1ª lesão e o exame radiográfico variou de 0,1 ano a dez anos (média de 1,9 anos). Quanto ao lado acometido, encontramos nove casos de cada lado.
Todos foram indagados a respeito da sintomatologia de falseio, dor, inchaço, bloqueio e limitação da amplitude de flexoextensão.
Os próprios pacientes graduaram a incapacidade produzida pela instabilidade do joelho em: a) grandes esforços: quando apresentavam queixas somente à prática esportiva; b) médios esforços: queixas ao descer de veículos em movimento, saltar de muros, atravessar ruas em passo acelerado, etc.; c) pequenos esforços: cuja sintomatologia limita o paciente nas atividades da vida diária (ex.: descer escadas, deambular em terrenos irregulares, descer de veículos estacionados, etc.).
Todos os pacientes foram submetidos a radiografias em stress anterior e posterior do joelho (Lachman radiográfico). Para tanto, utilizamos um aparelho por nós desenvolvido para esse fim (8), que permite a realização de radiografias do joelho em perfil com flexão de aproximadamente 20° submetidos a um stress anterior e posterior da tíbia em relação ao fêmur através da aplicação de uma carga correspondente a 10% do peso do indivíduo aplicada no terço distal do fêmur ( stress anterior) e no terço proximal da tíbia ( stress posterior) (figs. 1 e 2). Após a obtenção das radiografias, foram medidas as distâncias entre as corticais posteriores do côndilo femoral medial e lateral à cortical posterior da tíbia. A média aritmética dessas duas distâncias nos dá o valor de LAR (Lachman anterior radiográfico) do joelho lesado e do normal, quando submetidos a stress anterior e de LPR (Lachman posterior radiográfico), quando submetidos a stress posterior (figs. 3 e 4).
A diferença dos valores de LAR entre o lado lesado e o normal (D LAR), que corresponde, na prática, ao Lachman encontrado no indivíduo ao exame físico, e a dos valores de LPR entre o lado lesado e o normal (D LPR), que corresponde, na prática, à gaveta posterior a 20° de flexão do joelho, encontrada no indivíduo ao exame físico, também foi calculada, conforme metodologia descrita anteriormente(8).
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Realizou-se estatística básica descritiva de todos os parâmetros ordinais (quantitativos): medida do LAR e LPR do lado acometido e normal segundo a instabilidade e para D LAR e D LPR em ambos os grupos de instabilidade.
Nas comparações de amostras paramétricas relacionadas (pareadas), utilizou-se o teste t pareado e nas de amostras não paramétricas relacionadas (pareadas), foi utilizado o teste de Wilcoxon.
Adotou-se nível de significância de 5% ( a = 0,05) para todos os testes realizados.
RESULTADOS
Os resultados obtidos e a análise estatística para valores do LAR, LPR, D LAR e D LPR dos indivíduos com IAU encontram-se respectivamente nas tabelas 1, 2 e 3. Os mesmos valores para os portadores de IPU encontramse nas tabelas 4, 5 e 6.
No que concerne à sintomatologia, no grupo IAU: 35 se queixavam de falseio, 22 de dor, 12 de inchaço, seis de bloqueio e três de limitação da amplitude de flexoextensão. No grupo IPU, as queixas foram: 14 com dor, 13 com falseio, sete com limitação da amplitude de flexoextensão, quatro de bloqueios e quatro de inchaço. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre esses dados de sintomatologia e os valores de D LAR e D LPR em nenhum dos dois grupos.
Na graduação da incapacidade trazida pela instabilidade pelos pacientes, encontramos, no 1.º grupo: 15 a grandes esforços, 30 a médios esforços e somente um a pequenos esforços. Já no 2.º grupo, encontramos: seis a grandes, cinco a médios e sete a pequenos esforços. Aqui também não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre a graduação da incapacidade e os valores de D LAR e D LPR.
DISCUSSÃO
Nas últimas duas décadas, vários trabalhos foram publicados na tentativa de se registrar objetivamente as instabilidades do joelho no plano sagital(2,9,12,13,16,19,31) .
A partir da padronização do teste de Lachman (34) e da sua aceitação na prática clínica como teste ideal para a avaliação das instabilidades sagitais do joelho(6,9,21, 22,29,35); dos conceitos de Markolf & co1.(22,23) sobre a va riação da tensão dos ligamentos em função do ângulo de flexão do joelho; da força oponente dos isquiotibiais ser maior a 90° do que a 20°(11); da maior facilidade em se examinar o paciente com dor a 20° de flexão e também pela anatomia interna do joelho, onde, nessa angulação, não há o efeito doorstoper do menisco(6) , os trabalhos passaram a defender métodos que registrassem a instabilidade sagital do joelho em torno de 20° de flexão. A associação de aparelhos simples e práticos com raios-X facilitou e barateou a medição (8,14,15,17,18,20,24-26) .
Rijke & co1.(26),nos EUA, e Pässler & co1.(24,25),n a Alemanha, mostraram seus resultados com um aparelho comercialmente disponível em ambos os continentes (TELOS), que desloca a tíbia anterior e posteriormente ao fêmur em torno de 15-20° de flexão do joelho, sob pressão constante. A medição é feita a partir da média das distâncias de cada côndilo femoral ao seu respectivo platô.
Pela falta de disponibilidade desse aparelho, elaboramos um aparelho mecânico de baixo custo, portátil, que permite a realização de radiografias em stress anterior (LAR) e posterior (LPR) do joelho (8) a 20° de flexão do joelho.
Submetemos 46 indivíduos com IAU e 18 indivíduos com IPU às radiografias em stress anterior e posterior.
Nessa população, não houve predomínio quanto ao lado acometido (23 à direita e 23 à esquerda no grupo IAU, nove de cada lado no grupo IPU).
Em relação à sintomatologia, é interessante notar que muitos dos pacientes não sabiam caracterizar o episódio de falseio e por vezes o confundiram com dor que surgia repentinamente durante a deambulação.
Resumindo a sintomatologia, no grupo IAU (46 pacientes), as queixas principais foram de falseio (35), seguida por dor (22). Já no grupo IPU (18 pacientes), a dor e o falseio equipararam-se (14 e 13, respectivamente), sendo seguidos pela limitação da amplitude de movimento de flexoextensão do joelho(7).
A graduação da incapacidade trazida pela instabilidade também não mostrou relação com os valores de D LAR ou D LPR de ambos os grupos. Porém, pudemos perceber que os pacientes conseguem conviver melhor com a instabilidade anterior (somente um apresentava dificuldade a pequenos esforços), enquanto no grupo IPU sete dos pacientes tinham dificuldade a pequenos esforços. Esses dados contrastam com vários autores(4,10,27,32) , que consideram as lesões do LCP relativamente benignas, com pouco reflexo nas atividades diárias dos pacientes. O tempo decorrido entre a lesão e o exame não influenciou significativamente a frouxidão, à semelhança dos dados apresentados por Karrholm(15).
No grupo com IAU, encontramos ao stress anterior um valor médio de LAR no lado lesado = 34,3mm e no lado normal = 24,3mm. A análise estatística demonstrou a diferença entre os lados (tabela 1). Essa diferença também se dá nos dados de LPR, nos quais os valores foram em média de 19,5mm para o lado lesado e em media 18,2mm no lado normal (tabela 2).
Avaliando os dados da tabela 3, D LAR e D LP R dos indivíduos com instabilidade anterior, notamos uma diferença positiva entre os lados lesado e normal quando submetidos tanto ao stress anterior, quanto ao posterior (D LAR = 10,0mm e D LPR = 1,3mm).
A diferença média de 10,0mm entre os lados lesado e normal nos indivíduos com instabilidade anterior quando submetidos ao stress anterior é esperada e mostra que nosso aparelho é capaz de registrar a instabilidade anterior à semelhança dos aparelhos usados no exte-(9,17,18,24-26,30) .Assim, considerando-se que a diferença máxima encontrada entre os lados de indivíduos normais foi de 5mm(8), se a diferença de deslocamento entre os joelhos for maior que 5mm, devemos considerar o joelho com maior deslocamento anterior como portador (8,9,22,23).
Notamos, também, que muitos dos pacientes com instabilidade anterior apresentavam valores alterados do LPR. Encontramos esses valores maiores (menor deslocamento posterior) no lado acometido do que no lado normal (alguns chegaram a apresentar diferença maior que 10,0mm entre os lados lesado e normal). Em outras palavras, a tíbia do lado lesado destes pacientes, quando submetida a stress posterior, não conseguia excursionar posteriormente da mesma maneira que a tíbia do la-do normal, ficando mais anteriorizada, apresentando, à medição, valor maior que o lado normal.
Karrholm & co1., em 1988, estudando o comportamento de joelhos cruzado-anterior deficientes ao stress anterior e posterior, através de estereofotogrametria radiográfica, mostraram em dois joelhos de cadáver que após a secção do LCA houve anteriorização passiva da tíbia. Esse fato, porém, não foi observado nos seus pacientes com IAU(15).Os demais trabalhos que se preocuparam em registrar a excursão sagital da tíbia em relação ao fêmur sob stress anterior e posterior nada falam a respeito desse comportamento anormal no stress posterior de pacientes com instabilidade anterior(17,18,24-26,30) .
Essa diferença não esteve presente em todos os pacientes, o que pode ser percebido pelos valores de D LPR que variaram de - 7mm a 11 mm (tabela 3). Mas a média desses valores (+1,3mm) mostra que a tíbia, anteriorizada pela instabilidade anterior, falha de maneira estatisticamente significativa em excursionar posteriormente do mesmo modo que o lado normal.
Houve casos de IAU com valores de D LAR próximos a zero (< 5mm) ou até negativos. Esse fato não é incomum e tem sido explicado na literatura por:
1) Não relaxamento (reflexo de defesa) adequado da musculatura à hora do exame(11,15);
2) Na população normal, a distribuição da diferença de frouxidão entre os lados direito e esquerdo obedece a uma curva gaussiana, sendo em média zero. Assim, muitas pessoas têm um joelho ''frouxo" e um ''apertado"(21). Caso o joelho lesado seja o previamente mais "apertado", a frouxidão adquirida pela lesão do LCA talvez não seja suficiente para causar uma diferença entre os lados maior que os valores da normalidade, em que a média é 0, com valores mínimo de -5mm e máximo de 5m m(8,21).
No grupo com IPU, obtivemos, para os valores d e LPR, 7mm de média no lado acometido e 15,9mm no lado normal (tabela 5). Essa diferença foi estatisticamente significativa. Para os valores de LAR, obtivemos média de 18,7mm no lado lesado e de 23, lmm no lado nor-mal(tabela 4),mostrando-se também significativamente diferentes.
Na análise dos valores de D LAR e D LPR dos indivíduos com instabilidade posterior (tabela 6), encontramos valores médios negativos, tanto para os testes sob stress anterior, quanto posterior (-4,3mm e -8,9mm, respectivamente).
Quando o joelho lesado e o normal são submetidos a uma mesma carga em sentido posterior sobre a tíbia e o lesado apresenta uma excursão maior em sentido posterior (a distância entre os côndilos femorais à cortical posterior da tibia é menor no lado lesado do que no la-do são), então o valor do D LPR é negativo.
Essa diferença (D LPR) negativa foi obtida e também era esperada, mostrando que nossa metodologia é capaz de registrar a instabilidade posterior, à semelhança de outros aparelhos destinados para esse fim(24-26,29,30). Aqui também diferenças entre os lados maiores que 5mm indicam lesão do LCP.
Contudo, nos indivíduos com instabilidade posterior, o D LAR de - 4,34mm mostrou que quando os joelhos dos indivíduos com IPU são submetidos a stress anterior, a tíbia do lado lesado falha em excursionar anteriormente na mesma amplitude do lado normal, mantendo-se mais posteriorizada e, conseqüentemente, com medidas menores que o lado são. Fenômeno semelhante à alteração da excursão posterior (LPR) da tíbia no grupo IAU.
Esse achado não foi mencionado nos trabalhos que se preocupavam em registrar objetivamente a excursão do joelho nas instabilidades sagitais do joelho(5,9,25,26,,29,30) .
Achado interessante foi que não encontramos valores positivos para D LPR dos individuos com IPU (variação de -2,5mm a - 17mm), mostrando que em todos os indivíduos o joelho Iesado excursionou mais posterior-mente que o lado são, apesar de haver valores que poderiam ser considerados normais ( < 5mm).
De maneira análoga ao grupo com IAU, esses valores positivos ou próximos a zero podem ser explicados por lesão do LCP do joelho mais ''apertado" do indivíduo (21), de tal forma que a frouxidão adquirida pela lesão do LCP não seja suficiente para causar uma diferença dos lados lesado-normal maior que os valores da normalidade; e também pelo não relaxamento da muscuIatura ao exame(8,15,21).
Em resumo, esses achados chamam a atenção para o fato de a instabilidade anterior do joelho alterar não somente a gaveta anterior mas também a excursão posterior deste joelho, que tende a ser menor, talvez por uma translação anterior permamente da tíbia em relação ao fêmur.
Os pacientes com instabilidade posterior do joe-Iho alteram a excursão posterior e a anterior. Esta excursão anterior do joelho com lesão isolada do LCP ten-de a ser menor no lado lesado do que no lado íntegro e explicamos esse fato por um posicionamento fixo mais posterior da tíbia desse joelho lesado em relação ao normal.
É nosso interesse, no momento, investigar se esse fato também se dá nas lesões ligamentares agudas do joelho e se após a reconstrução ligamentar desses joelhos com instabilidade crônica há redução dessa subluxação do joelho na direção da instabilidade.
CONCLUSÕES
1) A metodologia desenvolvida mostrou-se satisfatória para a avaliação das instabilidades anteriores e posteriores do joelho.
2) Diferenças entre os lados maiores que 5mm no sentido anterior ou posterior são altamente sugestivas de lesão do LCA ou LCP, respectivamente.
3) Não houve relação estatisticamente significativa entre a sintomatologia e a graduação da incapacidade trazida pela lesão com os valores de D LAR e D LPR.
4) A instabilidade anterior e especialmente a instabilidade posterior do joelho leva a uma subluxação permanente e significativa do joelho na direção da instabilidade.
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