A osteotomia do trocanter maior (TM) como via de acesso para a artroplastia total do quadril é ponto de discussão praticamente desde a concepção dessa operação(1,4,6,7,11,15). Segundo alguns autores (3,4,8), as desvantagens com relação ao maior tempo cirúrgico e a quantidade maior de sangramento transoperatório são compensadas pela qualidade da exposição e correto posicionamento dos componentes femoral e acetabular. Poucos cirurgiões discordam de sua utilidade em certas situações, como revisões complicadas, anciloses, obesidade acentuada ou infecções(9,11,13,15). Os argumentos contra sua utilização referem-se geralmente às complicações inerentes à cerclagem do trocanter maior: ''bursite", ruptura dos fios de cerclagem e pseudartrose(9).
O efeito da pseudartrose do TM na função do quadril, como complicação maior desta via de acesso, tem, segundo relatos na literatura(1,7,12,14,16) significado clínico variado. Alguns autores tentam relacionar a distância de separação ou o grau de migração proximal como fatores que interferem na função pós-operatória do quadril(1,3,16 ).
O objetivo deste trabalho é verificar a implicação funcional da pseudartrose do TM em uma série de pacientes submetidos à artroplastia do quadril pela técnica de Charnle y(5).
MATERIAL E MÉTODOS
Entre julho de 1985 e março de 1990, foram realizadas 141 artroplastias totais do quadril em 120 pacientes, utilizando-se a prótese de Charnley, pela via de acesso transtrocanteriana. Todas as operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião e, como rotina, foi empregada cerclagem com três fios de aço, conforme técnica descrita por Charnley(5) (figura 1).
Para este estudo, foram analisadas as evoluções radiográficas dos pacientes nas consultas periódicas pósoperatórias e solicitado novo retorno daqueles em que foi constatada pseudartrose do TM. Os prontuários fo-ram revisados para tentar identificar situações que pudessem estar relacionadas com essa complicação. O número de operações e a incidência de pseudartrose estão relacionados na tabela 1.
Em 15 pacientes (16 quadris), notou-se ausência de consolidação do TM. Desses, dez pacientes (11 quadris) foram revistos. Quanto aos demais cinco pacientes, dois haviam falecido por motivos não relacionados à operação, dois alegaram impossibilidade de comparecer por problemas de locomoção devidos à idade avançada e um mudou-se e não pôde ser localizado. Os dados epidemiológicos estão relacionados na tabela 2 e o diagnóstico inicial, na tabela 3.
Os pacientes foram entrevistados com respeito à sua opinião quanto ao resultado da operação. Foi feita avaliação objetiva de acordo com os critérios de Charnley, D'Aubigné & Postel(5), teste de Trendelenburg(10), força muscular de flexão e abdução contra a gravidade e exames radiográficos em incidências ântero-posterior e perfil. O tempo mínimo de evolução pós-operatória dos pacientes foi de quatro anos.
RESULTADOS
Do ponto de vista subjetivo, os dez pacientes revistos declararam-se satisfeitos com o resultado do tratamento. Uma avaliação objetiva, com indagações específicas, mostrou que oito pacientes referiam algum desconforto na região do TM quando se deitavam sobre o lado operado e seis referiam os mesmos sintomas após algum esforço.
Dois pacientes utilizavam bengala constantemente e um paciente a usava de modo ocasional. De acordo com a classificação de Charnley(5), dois pacientes cram da categoria "A", quatro da "B", e quatro da "C" (tabela 4). Os resultados com relação a dor, marcha e mobilidade foram considerados regulares ou bons em todos os pacientes (tabela 4). A manobra de Trendelenburg mostrou-se positiva em sete dos 11 quadris. Tentamos relacionar esse achado clínico com a distância, medida na radiografia do paciente, entre o TM e seu Ieito no fêmur (tabela 5). Não houve diferença entre as situações.
Quanto a mobilidade ativa contra a gravidade, os pacientes realizavam flexão com o joelho estendido em média 45 graus (variando de 0 a 90 graus) e abdução em media 16 graus (variando de 0 a 35 graus).
Relacionamos as causas prováveis de falha na consolidação do TM pela análise do prontuário e das radiografias seqüenciais dos pacientes (tabela 6; figuras 2 e 3).
Não houve casos de luxação, lesão nervosa ou soltura asséptica da prótese. Na última radiografia de controle, notou-se presença de linhas radiotransparentes, incompletas e medindo menos de dois milímetros, em torno dos componentes acetabulares em três pacientes. Todos os componentes femorais estavam colocados em alinhamento correto dentro do canal femoral, não havendo desvios em varo ou valgo. Os ângulos de inclinação dos componentes acetabulares estavam entre 38 e 53 graus, medidos nas radiografias em incidência ântero-posterior.
DISCUSSÃO
Na escolha da via de acesso mais recomendável para a artroplastia total do quadril, devemos analisar as conseqüências de cada uma delas. Se considerarmos que a complicação mais freqüente é a soltura asséptica, que esta diretamente associada à qualidade da cimentação e posicionamento correto dos componentes da prótese, então a via transtrocanteriana e a mais adequada. Prejudicar esses objetivos primários da artroplastia através de uma exposição inadequada e fundamentalmente ma técnica cirúrgica(2).
Quando a preocupação do cirurgião volta-se para outros aspectos, como o tempo de operação ou a quantidade de sangramento transoperatório, pode-se optar por outras vias de acesso (11,14,15). A vantagem principal é evitar a ''bursite" trocanteriana, que é referida por grande número de pacientes, mesmo aqueles em que ocorreu a consolidação do TM(9,14). Em casos primários e aparentemente descomplicados, outras vias podem ser utilizadas, mas deve-se considerar um provável aumento da incidência de algumas complicações, particularmente fraturas helicoidais do fêmur, pelo fato do quadril ser deslocado e reduzido em rotação, interna ou externa; pelo acesso transtrocanteriano, em decúbito dorsal, tais mano-bras são feitas em adução pura, a qual estruturas tubulares como o fêmur são mais resistentes (5).
As pseudartroses do TM em nossos pacientes foram devidas principalmente a erros na execução da cerclagem e a ruptura dos fios de aço, provavelmente também relacionadas a falhas técnicas ou a mobilização excessiva dos pacientes, fatores que poderiam ter sido evitados. Através da observação rigorosa da técnica e cuidados na seleção e orientação dos pacientes, pudemos reduzir significativamente a incidência dessa complicação.
A análise dos resultados dos nossos pacientes mostrou que a pseudartrose do TM é um problema mais de imagem radiográfica do que propriamente clínico. Mesmo a distância da separação do TM, se maior ou menor que um centímetro, não apresentou nenhuma implicação funcional. Essa distância foi apontada como de importância significativa por alguns autores (14), mas tal fato foi contestado em outros trabalhos(16).
Acreditamos que o acesso transtrocanteriano para a artroplastia total do quadril, por permitir ampla exposição com menor risco de dano a musculatura, principal-mente abdutora, pode ser utilizado em operações de roti-na e particularmente em situações em que se prevejam dificuldades para o correto preparo ósseo e posicionamento dos componentes da prótese. O uso rotineiro de vias de acesso sem a osteotomia do TM e mais sujeito à complicações de grande morbidade e deve ser restrito a operações primárias e simples e que sejam realizadas por cirurgiões experientes.
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