O processo de consolidação de fratura é fenômeno fundamentalmente biológico, influenciado por fatores mecânicos. O cirurgião que usa de forma correta os princípios mecânicos e interfere menos possível com os fenômenos biológicos auxilia o processo de consolidação.
Bone(1), em publicação de 1994, mostrou que as fraturas diafisárias requerem redução indireta, com o objetivo de preservar a vascularização e estabilização axial e rotacional. Dentre os métodos de fixação biológica, a osteossíntese intramedular a foco fechado vem sendo empregada no tratamento das fraturas da diáfise do fêmur há seis décadas(2,3,4,5,6,7,8,9,10).
Segundo Chapman e Olson(11), a história contemporânea da osteossíntese intramedular começou quando Künts-cher(6), em 1939, relatou à Sociedade Médica de Kiel, na Alemanha, seu primeiro caso operado. Algumas semanas após, o mesmo Küntscher relatava mais 12 pacientes submetidos à osteossíntese intramedular de fraturas do fêmur.
O próprio Küntscher reconheceu que nas fraturas cominutivas da diáfise do fêmur, nas fraturas situadas fora da região do istmo, nas fraturas próximas às articulações ou ainda nas de traço oblíquo longo, a haste intramedular por ele desenvolvida não era capaz de evitar desvios rotacionais e encurtamento(6).
A partir da publicação de Kempf et al(12), em 1978, as hastes intramedulares com sistema de travamento ou bloqueio foram tornando-se mais populares e ampliaram muito as indicações da fixação intramedular nas fraturas da diáfise do fêmur.
Do ponto de vista mecânico, os sistemas de bloqueio permitiram que o diâmetro das hastes intramedulares pudesse ser igual a ou mesmo 1mm menor do que aquele conseguido com a fresagem do canal medular, sem que isso comprometesse a estabilização da fratura(4,5,9).
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados obtidos com a utilização da haste intramedular desenvolvida na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e empregada no tratamento de 50 pacientes com 51 fraturas da diáfise do fêmur, no período compreendido entre dezembro de 1994 e dezembro de 1997.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre dezembro de 1994 e dezembro de 1997, foram operados no Hospital Universitário Antônio Pedro, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, 50 pacientes portadores de 51 fraturas da diáfise femoral, nos quais o método de fixação empregado foi a haste intramedular bloqueada desenvolvida na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Os critérios de indicação para a osteossíntese intramedular bloqueada foram os seguintes: fraturas classificadas como grau I de Winquist e Hansen(13), desde que localizadas fora do istmo femoral; fraturas de graus II, III ou IV da mesma classificação, qualquer que fosse sua localização diafisária, fraturas segmentares e fraturas oblíquas longas.
Só foram incluídos pacientes com maturação esquelética, não havendo limite superior de idade; foram excluídos os pacientes com fraturas expostas de grau III-C de Gustilo et al(14) e os politraumatizados cujas faturas necessitassem estabilização imediata.
Quarenta e seis pacientes eram do sexo masculino e quatro do feminino (tabela 1), sendo a faixa etária mais acometida a compreendida entre 21 e 40 anos, conforme mostra a tabela 2.
Os acidentes no trânsito foram a causa mais comum das fraturas, tendo sido responsáveis por 74% delas, seguidos da agressão por arma de fogo em 14%, queda de altura em 10% e queda de bicicleta em 2%, conforme pode ser visto na tabela 3.
O grau de cominuição das fraturas foi definido segundo a classificação proposta por Winquist e Hansen(13); as fraturas segmentares e oblíquas longas foram estudadas em separado.
Segundo a classificação de Winquist e Hansen(13), 11 fraturas eram do tipo I (21,57%), nove do tipo II (17,65%), 13 do tipo III (25,49%) e duas do tipo IV (3,92%), conforme mostrado na tabela 4.
Nove fraturas (17,65%) eram segmentares e sete (13,77%), oblíquas longas, conforme mostra a tabela 4A.
A tabela 5 destaca as 11 fraturas do tipo I, de Winquist e Hansen(13), mostrando que 10 estavam localizadas abaixo do istmo femoral e uma acima dele.
As quatro fraturas expostas causadas por acidente de trânsito estavam assim distribuídas, segundo Gustilo e Ander-(15) e Gustilo et al(14): uma grau I, duas grau II e uma grau III-A. Das sete fraturas expostas causadas por projéteis de arma de fogo, seis foram consideradas como de baixa e uma como de alta energia cinética (tabela 6).
As quatro fraturas expostas foram submetidas a desbridamento cirúrgico e estabilizadas com tração transesquelética no terço proximal da tíbia. Na de grau I, a ferida foi fechada primariamente e, nas demais, deixada aberta após o desbridamento inicial e submetida a fechamento secundário, em prazo que variou de sete a 10 dias. Somente após a cicatrização das feridas, as fraturas foram submetidas à fixação intramedular. Todos os pacientes portadores de fraturas expostas foram medicados com cefalosporina de primeira geração, por via venosa, por 72 horas, segundo a conduta do nosso serviço no tratamento das fraturas expostas.
Outras lesões do sistema músculo-esquelético estavam presentes em 26 pacientes, sendo que em um deles havia também traumatismo craniencefálico. Não foram registradas lesões abdominais, torácicas ou vasculares.
No período pré-operatório, todas as fraturas foram mantidas em tração transesquelética no terço proximal da tíbia, com peso que variou de 10 a 20kg, dependendo do peso do paciente.
A tabela 7 mostra que quatro pacientes (7,84%) foram operados antes do quinto dia; 13 (25,49%), entre o sexto e o 10º dia; 17 (33,33%), entre o 11º e o 15º dia; 11 (21,57%), entre o 16º e o 20º, e seis (11,76%), acima do 20º dia.
Técnica cirúrgica
O paciente é operado em mesa cirúrgica convencional e em decúbito lateral. O primeiro passo é identificar a fossa piriforme, ponto de entrada da haste e perfurá-la em direção ao canal medular, que a seguir é fresado com fresas rígidas convencionais. Procede-se então às manobras de redução da fratura e introduz-se o fio-guia. Quando não é possível essa introdução a foco fechado, pequena incisão cutânea na face lateral da coxa permite guiar a correta colocação do fio-guia. Nesse ponto é necessário fazer radiografias de controle para confirmar a posição do fio-guia dentro do canal medular. A seguir, o canal medular é fresado distalmente com fresa manual canulada específica para esse fim. Essa fresa tem diâmetro de 12mm, igual ao da haste intramedular. A haste é então introduzida acoplada ao guia de travamento proximal e com a fenda voltada para a cortical lateral do fêmur. É aconselhável que novas radiografias sejam feitas para confirmar a redução da fratura e o comprimento da haste. Procede-se, então, ao travamento proximal, utilizando-se as brocas e medidores específicos para essa finalidade. O travamento distal é feito com auxílio de guia externo dotado de marcações que permitem retirar cilindro ósseo da cortical lateral do fêmur no nível dos orifícios a serem utilizados para o bloqueio. A retirada do cilindro ósseo é feita com auxílio de instrumentos específicos para esse fim. Após a retirada do cilindro ósseo é possível visualizar o orifício da haste escolhido para colocação do primeiro parafuso de bloqueio distal. Tomando-se como base a posição desse orifício, procedese à colocação do segundo parafuso de bloqueio distal, ain-da com auxílio do guia externo. O primeiro parafuso de bloqueio distal é, então, passado no cilindro ósseo, no orifício da haste e na cortical medial, previamente perfurada. Os orifícios de travamento da haste permitem que os parafusos sejam introduzidos com inclinação de até 60 graus, o que facilita o procedimento. Radiografias de controle devem ser feitas para confirmar a posição dos parafusos.
Pós-operatório
No período pós-operatório os pacientes foram orientados a fazer exercícios isométricos do quadríceps, logo no primeiro dia, e a sentar-se no leito e praticar exercícios de flexão e extensão do joelho, tão logo o domínio da musculatura da coxa permitisse. Aqueles que não tinham lesões associadas receberam orientação para caminhar com muletas, sem fazer apoio no membro operado até que houvesse sinais radiográficos de formação de calo ósseo, quando então foram orientados a fazer carga parcial. Carga total foi permitida quando a fratura estava consolidada. Nos pacientes com lesões associadas, a orientação pós-operatória foi adaptada às características de cada caso.
Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados no ambulatório com consultas quinzenais, durante os primeiros dois meses e com consultas mensais até o sexto mês pós-operatório. Cada um dos pacientes foi revisto após um ano de evolução.
A avaliação dos desvios angulares foi feita nas radiografias da época da consolidação das fraturas, ocasião em que também foram tomadas as medidas relativas ao comprimento dos membros inferiores. As informações referentes à presença de dor e edema, para inclusão no método de avaliação de Thorensen et al(9), e ao arco de movimento do joelho se referem à última consulta ambulatorial, portanto, com um ano de pós-operatório.
RESULTADOS
Três pacientes evoluíram para óbito no período pós-ope-ratório antes da consolidação das fraturas; duas fraturas não consolidaram.
O tempo de consolidação das 46 fraturas restantes pode ser visto na tabela 8. A análise desses dados mostra que 35 fraturas (76,09%) consolidaram entre a 11ª e 20ª semana de pós-operatório, sendo o tempo médio de consolidação de 13,76 semanas.
O tempo de consolidação foi correlacionado com a classificação de Winquist e Hansen(13), excluindo-se as fraturas segmentares e oblíquas longas, tendo-se verificado, como mostrado na tabela 9, que as de grau I consolidaram em média em 12,25 semanas; as de grau II, em média em 11,88 semanas; as de grau III, em média em 13,58 semanas, e as de grau IV, em média em 11,50 semanas. O coeficiente de correlação entre essas variáveis (-0,80) não foi estatisticamente significativo (tabela 9). O método estatístico empregado nessa correlação, bem como em todas as demais correlações presentes neste trabalho, foi o coeficiente de correlação linear de Spearman.
As fraturas segmentares tiveram tempo médio de consolidação de 15,44 semanas e as oblíquas longas, de 16,43 semanas (tabela 10).
A tabela 11 apresenta os resultados da correlação entre o tempo de consolidação das fraturas, independente do grau de cominuição ou tipo de traço e o intervalo de tempo entre a internação e a operação. Embora as fraturas operadas entre o sexto e o 10º dia e acima do 20º dia tenham levado em média mais tempo para consolidar, com 15,11 e 15,50 semanas, respectivamente, estes dados, cujo coeficiente de correlação foi de 0,39, não foram estatisticamente significativos.
A tabela 12 apresenta os resultados da correlação entre o tempo de consolidação das fraturas classificadas segundo Winquist e Hansen(13) e o intervalo de tempo entre a internação e a operação. O coeficiente de correlação entre essas variáveis foi de 0,40, o que é pouco expressivo do ponto de vista estatístico.
Dos 46 pacientes cujas fraturas consolidaram, 29 (63,04%) conseguiram arco normal de movimento do joelho e 39 (84,38%) alcançaram flexão superior a 120º. Em nenhum deles houve perda de extensão ativa e apenas dois pacientes alcançaram flexão do joelho menor do que 90º (tabela 13).
A tabela 14 apresenta a correlação entre o arco de movimento do joelho e o tempo de consolidação das fraturas, independente do grau de cominuição e tipo de traço. Embora o tempo médio de consolidação tenha sido maior nos pacientes com arco de movimento menor do que 90º de flexão, o coeficiente de correlação entre estas variáveis (-0,48) não foi significativo do ponto de vista estatístico.
A tabela 15 relaciona os pacientes com fratura do fêmur e tíbia do mesmo lado, a forma de tratamento das fraturas da tíbia e arco de movimento do joelho. Apenas dois pacientes, cujas fraturas de tíbia foram tratadas com fixação externa, alcançaram menos de 100º de flexão do joelho.
O resultado final de cada um dos pacientes foi avaliado segundo os critérios propostos por Thorensen et al(9). A tabela 16 apresenta de forma resumida que 21 pacientes tiveram resultados considerados excelentes, 21 obtiveram resultados bons, 45,65% para cada grupo, dois tiveram resultados regulares e dois, maus resultados, 4,35% para cada grupo.
Complicações
Desvios angulares e encurtamento
As medidas dos desvios angulares e encurtamento fo-ram feitas na época da consolidação das fraturas. A análise desses dados demonstra que quatro pacientes (8,70%) apresentaram desvio em valgo no foco da fratura e que não houve casos de desvio em varo recurvatum ou antecurvatum. Trinta e sete pacientes (80,42%) não tiveram encurtamento, sendo que em apenas dois este foi maior do que 3cm. Quatro pacientes tiveram encurtamento entre 1 e 2cm e três, menor do que 1cm (tabela 17).
Ausência de consolidação e quebra da haste intramedular
Em dois pacientes, aqueles cujas fraturas não consolidaram, houve quebra da haste intramedular. Em ambos os casos já havia sinais de formação de calo ósseo visível nas radiografias. Conforme pode ser visto na tabela 18, o percentual de quebra da haste e ausência de consolidação foi de 4,17%. Para o cálculo desse percentual foram excluídos os pacientes que faleceram, uma vez que os óbitos ocorreram antes da consolidação das fraturas.
Infecção pós-operatória
Dois pacientes desenvolveram infecção no período pós-operatório imediato. Ambos foram tratados por desbridamento e antibioticoterapia venosa e evoluíram para a cura do processo infeccioso. O percentual de infecção foi de 4,17%. Para o cálculo desse percentual também foram excluídos os pacientes que faleceram.
Quebra da broca
Em cinco ocasiões houve quebra da broca, sempre durante a realização do bloqueio proximal. Três desses pacientes ficaram com apenas um parafuso de bloqueio proximal. Essa complicação está relacionada ao procedimento cirúrgico, razão pela qual o percentual de ocorrência, de 9,80%, foi calculado com base nos 51 procedimentos realizados.
DISCUSSÃO
A osteossíntese intramedular bloqueada encontra sua maior indicação no tratamento das fraturas da diáfise femoral instáveis, do ponto de vista axial e/ou rotacional e, por esta razão, muitas das séries publicadas se referem a fraturas de graus III e IV, da classificação de Winquist e Hansen(13). Contudo, Winquist et al(21), em trabalho publicado em 1984, e Winquist(10), em publicação de 1993, defenderam a utilização do bloqueio da síntese intramedular nas fraturas de grau II de Winquist e Hansen(13) nas segmentares, nas oblíquas longas ou naquelas situadas fora da região do istmo femoral, independente do grau de cominuição. Dos 51 pacientes que tratamos, 11 (21,57%) tinham fraturas classificadas como de grau I de Winquist e Hansen(13), mas, por estar fora do istmo, foram submetidas à osteossíntese intramedular bloqueada, da mesma forma que o foram as nove segmentares e as sete oblíquas longas. Esse mesmo critério de indicação foi utilizado por Pas-choal(22), que, em sua série, utilizou a osteossíntese intramedular bloqueada para tratar 13 fraturas situadas na região proximal da diáfise femoral, 21 no terço distal, 12 segmentares e quatro com traço espiral.
Bone et al(23) demonstraram que, quando a fratura do fêmur é lesão isolada, não há diferença na incidência de complicações pulmonares entre os pacientes que foram opera-dos antes ou depois de 48 horas do trauma. Embora muitos dos nossos pacientes apresentassem lesões associadas no sistema músculo-esquelético, não houve casos de trauma torácico ou abdominal. Todos foram mantidos em tração transesquelética até a data da operação, em todos o canal medular do fêmur foi fresado e, em nenhum deles, houve o aparecimento de sinais clínicos da síndrome da embolia gordurosa ou de insuficiência respiratória nos períodos pré ou pós-operatórios. Tal fato está de acordo com o relatado por Winquist et al(21), que não tiveram um único caso de síndrome da embolia gordurosa, em 250 fraturas do fêmur, nas quais a fixação intramedular foi propositalmente realizada cinco a sete dias após o trauma. Entre nós, Fernan-(24), Braga et al(16), Rossetti et al(20) e Paschoal(22) também operaram seus pacientes de maneira eletiva.
Tração transesquelética pré-operatória é de fundamental importância para facilitar a redução da fratura durante o ato cirúrgico, sendo firmemente recomendada, mesmo por aqueles que operam em mesa de fraturas(21,25).
Nossos pacientes foram operados em mesa cirúrgica co-mum e em decúbito lateral, da mesma forma que os de Fernandes et al(17) e Paschoal(22). Essa posição facilita a exposição do trocanter maior, principalmente nos pacientes com coxas mais volumosas, além de permitir fácil controle da rotação durante o ato operatório. Por outro lado, nas fraturas situadas na região mais baixa da diáfise femoral, a ação da gravidade, se não reconhecida e controlada, determina desvio em valgo do foco de fratura, fazendo com que o fio-guia se dirija para o côndilo femoral medial. Esse fato foi, provavelmente, uma das razões por que em dois pacientes as hastes intramedulares se quebraram antes da consolidação das fraturas.
Em apenas três pacientes conseguimos colocar o fio-guia no fragmento distal da fratura sem a necessidade de fazer pequena incisão no nível do foco. Esse recurso, já utilizado por Paschoal(22), Fernandes(24) e Rodrigues e Ortiz(26), não parece ser responsável por efeitos adversos, tais como maior incidência de infecção ou retarde de consolidação.
Todas as fraturas foram submetidas a bloqueio estático, quer dizer, com parafusos de travamento proximal e distal, independente do grau de cominuição, traço ou localização. Embora alguns autores tenham defendido indicações específicas para bloqueio estático ou dinâmico(3,5,27), Brumback et al(28) relataram que, de 87 fraturas da diáfise femoral, 98% consolidaram após fixação intramedular com bloqueio estático e que 10% de 133 fraturas da diáfise femoral fixadas com haste intramedular de forma dinâmica perderam a redução no pós-operatório, acarretando desvios angulares e/ou encurtamento.
A técnica do travamento distal, através da retirada de um cilindro ósseo, foi descrita por Paccola e Paschoal(29) e permite a colocação dos parafusos de travamento distal, utilizando como controle radiografias convencionais. Essa técnica aumentou, em muito, a possibilidade de que a osteossíntese intramedular bloqueada fosse usada em nosso meio como forma de tratamento das fraturas instáveis da diáfise do fêmur. A possibilidade de fratura na região da retirada do cilindro ósseo deve ser considerada; porém, tal complicação não foi relatada por nenhum dos autores que utilizaram esse recurso para o travamento distal(22,24,30).
Hungria Neto(31), em recente publicação, chamou a atenção para o fato de que fraturas cominutivas da diáfise do fêmur tendem a consolidação com mais facilidade quando tratadas pelos métodos biológicos de fixação, do que fraturas com menor grau de cominuição. Esse fenômeno, explicado pela teoria do strain, não se confirmou em nossa série. Fraturas segmentares precisam, na maioria das vezes, de maior tempo para consolidar e este fato se deve, provavelmente, à lesão em dois níveis da vascularização endosteal. O tempo médio de consolidação das fraturas segmentares em nossa série (15,44 semanas) está de acordo com os dados publicados por Winquist e Hansen(32).
O arco de movimento do joelho alcançado por 39 dos 46 pacientes, cujas fraturas consolidaram, foi superior a 120º. Christie et al(33) e Grosse et al(34) relataram boa recuperação do arco de movimento do joelho de seus pacientes submetidos à osteossíntese intramedular bloqueada de fratu-ras da diáfise femoral. Nossa tentativa de correlacionar o arco de movimento do joelho com o tempo de consolidação não mostrou resultados com significado estatístico. Oito pacientes tinham fratura da tíbia do mesmo lado que a fra-tura do fêmur e as fraturas da tíbia foram tratadas por diversos métodos, dependendo de cada situação em particular. Apenas um desses pacientes ficou com arco de movimento menor do que 100º.
Em nossa série, nove pacientes (17,65%) tiveram encurtamento, mas, em apenas dois, este foi maior do que 3cm. Esse percentual é maior do que aqueles relatados por Fer-nandes(24), Wiss et al(27) e Grosse et al(34). Estamos de acordo com Kempf et al(19), que uma medida correta do comprimento do membro inferior normal, utilizando inclusive radiografias do fêmur, permitiria determinar o comprimento ideal da haste a ser empregada, diminuindo a possibilidade de encurtamento. A posição lateral, na mesa cirúrgica, facilita a ocorrência de desvio em valgo, como aconteceu em nossa série. Vale lembrar que Wiss et al(27) chamaram a atenção para o fato de que essa posição facilita a ocorrência de desvio em valgo, mesmo nos pacientes que são operados em mesa de fraturas. As duas fraturas que não consolidaram e nas quais a haste intramedular se quebrou, estavam situadas na região distal da diáfise femoral. Pas-choal(22) relatou quatro quebras de haste e, em pelo menos uma delas, a fratura original estava situada no terço distal da diáfise femoral.
Quando relatamos os números referentes aos desvios angulares, consideramos os pacientes cujas fraturas tinham consolidado, pois as respectivas medidas foram tomadas na época da consolidação. Os casos de ausência de consolidação coincidem com desvio angular em valgo. Sendo assim, o número total de desvios em valgo por nós encontrado é de seis (13%), percentual este calculado sobre 48 pacientes, excluídos, portanto, os que faleceram.
Segundo Bucholz e Jones(36), infecção pós-operatória após osteossíntese intramedular a foco fechado de fraturas fechadas do fêmur ocorre em cerca de 1% dos pacientes. Tivemos dois casos de infecção pós-operatória (4,17%), percentual calculado excluindo-se os pacientes que faleceram. Em ambos houve cura do processo infeccioso, após tratamento com desbridamento cirúrgico, manutenção da haste, sucessivas trocas de curativo até a cicatrização, por segunda intenção, da ferida operatória e administração de antibióticos, de acordo com o teste da sensibilidade bacteriana. Paschoal(22) tratou seus sete casos de infecção pósoperatória mantendo, como nós, a haste intramedular. O conceito de que o implante, uma vez competente, deva ser mantido durante o tratamento de infecção pós-osteossínte-se encontra ampla sustentação na literatura(36,37,38).
Cinco brocas usadas nos procedimentos de travamento das hastes quebraram-se, sempre durante o travamento proximal. Essa ocorrência pode estar relacionada a pequena imprecisão no guia proximal.
O resultado final foi avaliado segundo os critérios de Thorensen et al(9). Esses mesmos critérios foram utilizados por Fernandes(24) e por Paschoal(22). Embora os resultados apresentados em nossa série, no que diz respeito ao tempo de consolidação, arco de movimento do joelho e complicações, estejam de acordo com a maioria das séries publicadas, uma comparação direta somente pôde ser feita com as séries publicadas por Fernandes(24) e Paschoal(22) em razão da utilização dos mesmos critérios de avaliação. Essa comparação mostra que, analisando de forma conjunta os resultados excelentes e bons, nossa série de pacientes e os da série de Fernandes(24) obtiveram resultados muito semelhantes, 91,3% e 92%, respectivamente. O mesmo aconteceu com a análise conjunta dos resultados regulares e maus, 8,7% e 8%, respectivamente. Na série de Paschoal(22), 87% dos pacientes tiveram resultados bons ou excelentes.
CONCLUSÕES
A análise dos dados obtidos nesta série de 50 pacientes com 51 fraturas da diáfise do fêmur, submetidos à osteossíntese intramedular bloqueada com a haste Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em mesa cirúrgica convencional e sem o auxílio do intensificador de imagens, permite as seguintes conclusões:
O intervalo de tempo entre a fratura e a operação não teve influência sobre o tempo de consolidação.
Pacientes portadores de fratura da diáfise femoral, não associada a traumatismos múltiplos, podem ser operados de forma eletiva, sem que isto signifique aumento da morbidade.
A não consolidação da fratura e a quebra do implante estiveram relacionadas às fraturas do terço distal do fêmur.
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