As fraturas do colo do fêmur constituem-se num dos maiores desafios ainda existentes no campo da traumatologia. São muitas vezes de evolução imprevisível e imponderável, apresentando complicações apesar do tratamento correto. Por isso, certos autores a elas se referem como "as fraturas insolúveis", termo utilizado por Kellog Speed(18) há mais de 50 anos.
Não há unanimidade de opinião, na literatura mundial, quanto à orientação terapêutica a adotar e quanto ao prognóstico desta lesão traumática. Observa-se tendência muito grande, em certos centros, para utilização das artroplastias de substituição como indicação inicial para estas fraturas, na esperança de que sejam afastadas as complicações maiores - pseudartrose e necrose avascular. Com o uso das artroplastias, inicialmente, foram evitadas estas complicações, mas apareceram outras mais graves e incapacitantes, como a infecção e o afrouxamento, que podem ter conseqüências desastrosas sobretudo para o paciente mais jovem.
Por isso, achamos que, no tratamento das fraturas do colo do fêmur, o ortopedista deve procurar, sempre que possível, preservar a cabeça femoral.
O tratamento de eleição da fratura do colo femoral deve ser, no nosso entender, a redução estável seguida de osteossíntese rígida.
As artroplastias deverão ser reservadas, em tese, às fraturas tipo IV de Garden e no tratamento das complicações - pseudartrose e necrose capital - ou como indicação primária em casos selecionados, em que a redução cirúrgica e a fixação interna são inexequíveis.
Neste trabalho, apresentamos os resultados de 97 pacientes incluídos nos grupos I, II e III de Garden, operados entre 1980 e 1987 através de osteossíntese com dois parafusos tipo Leôncio Fernandez (fig. 1), com diâmetro de 6,5mm, comprimento variável e extremidade distal rosqueada.
CASUÍSTICA
Nossa casuística consta de 97 pacientes portadores de fraturas mediais da extremidade proximal do fêmur, operados entre 1980 e 1987.
Destes pacientes, 61 ,8% apresentavam fraturas incluídas nos tipos II e III de Garden e 38,2%, fraturas impactadas incluídas no tipo I de Garden. O quadril mais afetado foi o esquerdo, correspondendo a 59,2% dos casos, e o tipo de fratura mais freqüente foi a subcapital, com 74,1%. A distribuição por sexo mostrou grande predominância do feminino (77,7%) em relação ao masculino (22,3%).
A distribuição da faixa etária oscilou entre a 6ª e a 9ª décadas de vida, com predomínio na 7ª década (45,2%), e a racial mostrou grande incidência da raça branca, com 85,3%.
Em nossa rotina, todos os pacientes admitidos com fratura de colo femoral são operados em regime de urgência, desde que suas condições clínicas o permitam. O tempo entre a admissão do paciente e a cirurgia variou entre seis e 24 horas.
De rotina, utilizamos antibioticoterapia profilática aplicada duas horas antes da cirurgia - dois gramas de cefalotina endovenosa - seguida de um grama endovenoso a cada seis horas por 72 horas no pós-operatório, caso não surjam complicações no local da cirurgia.
O tipo de anestesia foi preferencialmente o bloqueio raquidiano, dependendo da avaliação e indicação do serviço de anestesia.
A via de acesso utilizada em todos os casos é a ânte-ro-lateral de Watson Jones, sem capsulotomia nas fixações in situ (Garden 1) e com capsulotomia e redução da fratura sob visão direta nos casos de fraturas desviadas (Garden II e III). A montagem feita nas fraturas desviadas é a preconizada pelo Grupo AO - montagem em cabide ou valgo moderado - seguindo-se osteossíntese com dois parafusos de Leôncio Fernandez colocados, preferencialmente, paralelos entre si, para permitir que ocorra o deslizamento dinâmico com compressão interfragmentária (figs. 2, 3 e 4).
A avaliação radiológica da redução obtida e muito importante e deverá ser feita tanto no AP como no perfil. São considerados como satisfatórios aqueles casos em que se consegue um índice de alinhamento de Gar-(5) entre 155 e 180 graus nas duas incidências.
O tempo cirúrgico médio foi de 90 minutos. O fechamento da ferida operatória é feito por planos, como de praxe. Em todos os casos, colocamos dreno de aspiração contínua, que foi retirado com 48 a 72 horas de pósoperatório, na dependência do volume drenado durante esse período.
Após a retirada dos drenos, iniciamos a mobilização do paciente, que é estimulado a sentar-se no leito e iniciar exercícios para recuperação funcional da musculatura de coxa e quadril. A deambulação, com muletas, e autorizada assim que as condições clínicas do paciente o permitam, sem entretanto realizar apoio sobre o membro operado.
RESULTADOS
Nas fixações in situ, o tempo de hospitalização médio foi de sete dias e nas reduções abertas com osteossíntese, de dez dias após o ato cirúrgico.
A deambulação com apoio total sobre o membro operado so foi autorizada após a consolidação radiológica da fratura, que ocorreu num prazo médio de 75 dias.
Observaram-se apenas três casos de infecção superficial, que não comprometeram o resultado final.
Na avaliação clínica com um ano de pós-operatório, 31,9% dos pacientes referiram dor moderada na área de projeção externa dos parafusos, que dificultava a marcha e a posição de decúbito lateral sobre o lado operado. Nestes casos, houve necessidade de retirada de material de síntese, procedimento extremamente fácil, podendo mesmo ser feito sob anestesia local. Todos os pacientes relataram melhora da sintomatologia.
Os índices de complicações foram semelhantes aos relatados na literatura: quatro de necrose asséptica (@ 4,1%) e 16 de pseudartrose (@ 16,6%). Nesses casos, indicou-se a artroplastia total de quadril.
DISCUSSÃO
As fraturas do colo femoral apresentam os mesmos problemas inerentes a todas as fraturas intracapsulares _ risco de pseudartrose e necrose avascular. Certas particularidades anatômicas da região dificultam sua evolução biológica o que e motivo freqüente de divergência em relação ao seu tratamento e prognóstico. .
Peculiaridade anatômica - ausência de periósteo tivo - impede a consolidação dessas fraturas por meio de formação de do periosteal(1 l). A cicatrização ou consolidação dessas fraturas faz-se, portanto, exclusivamente por consolidação endosteal - per prima (15); o que exige, para seu sucesso, que os fragmentos estejam reduzidos o mais anatomicamente possível, impactados e rigidamente fixados.
Vários fatores podem concorrer para a instalação de necrose asséptica: Claffey(3) demonstrou que toda a fratura cujo traço comunica-se com o ponto de entrada dos vasos epifisários laterais - face póstero-superior -corre o risco de apresentar necrose avascular. As montagens em varo, valgo exagerado, retro ou anteversão ou com desvio rotacional são fatores conhecidos(5,7,17). Lintondos que podem alterar a circulação capital sugeriu, também, que a colocação de material de síntese muito calibroso pode aumentar a incidência de necrose e, principalmente, pseudartrose pela lesão da circulação endosteal (8,9) .
A posição do material de síntese na cabeça femoral também é muito importante, podendo interferir com a vascularização; dessa forma, material de síntese colocado em posição superior na cabeça femoral poderia determinar lesão, ainda maior, à circulação da cabeça já prejudicada pela fratura(2,3) .
Deve-se lembrar que, muitas vezes, apesar do tratamento correto, o destino da cabeça femoral já foi selado na hora do trauma que originou a fratura.
Embora a classificação de Garden seja a mais aceita mundialmente, achamos que a escolha do tratamento não deverá basear-se somente no tipo de fratura apresentada, mas sim levar em conta o paciente como um todo. Muitos fatores influenciam na evolução da fratura: além do tipo, temos a qualidade da redução, da fixação inter-na, a estrutura óssea, a idade fisiológica - e não simples-mente a cronológica - e a capacidade do paciente em cumprir o programa de reabilitação pós-operatório. So-mente após avaliarmos todos estes parâmetros estaremos aptos a fazer uma classificação funcional como um to-do, escolhendo, portanto, o melhor tipo de tratamento a ser adotado.
Em muitos casos, a opção entre a redução com osteossíntese e a artroplastia dependerá mais do estado geral do paciente do que do tipo de fratura propriamente dito.
A redução em valgo seguida de osteossíntese estará indicada em todos os pacientes com fraturas tipo II e III de Garden que apresentem boas condições clínicas e com boa atividade física; respeitando-se, evidentemente, o grau de osteoporose apresentada - a osteossíntese estaria contra-indicada nos graus 1, 2 e 3 de Singh (16). Sempre que possível, deveremos realizar a cirurgia o mais rapidamente possível. Segundo Massie(10), quando a cirurgia é realizada dentro das primeiras 12 horas, existe um risco de 25% de necrose; em 24 a 48 horas, esse risco so-be para 40% e para 100% após uma semana.
Não utilizamos as técnicas de redução fechada, pois, muito embora o alinhamento radiológico satisfatório seja obtido, em certos casos a cabeça femoral poderá estar rodada sobre o colo femoral, o que não será detectado pelo exame radiológico (12). Além disso, achamos que só a artrotomia permite uma análise correta da orientação do traço de fratura e da cominuição da cortical posterior.
A avaliação da redução obtida é importante, principalmente na incidência em perfil, na tentativa de identificar a cominuição da cortical posterior, que será fundamental na seleção das alternativas de tratamento. Os efeitos dessa cominuição sobre a estabilidade da montagem foram muito enfatizados por vários autores( 1,5,13,14), que demonstraram que 60% dos pacientes que desenvolveram pseudartrose tinham cominuição posterior quando tratados inicialmente. Quando verificamos falta de suporte posterior, insuperável, capaz de criar instabilidade da redução, optamos pela artroplastia.
Quando tivemos feito a avaliação correta de todos esses parâmetros, estaremos prontos a estabelecer a orientação terapêutica correspondente com a realidade do paciente e que tem por objetivo sua reabilitação completa no menor tempo possível.
CONCLUSÕES
1) Concordamos com Mc Elveny e outros em que a redução anatômica e sua manutenção dificilmente são conseguidas nas fraturas do colo femoral. Em decorrência, preferimos buscar montagem estável que permita elevada possibilidade de consolidação - montagem em val-go ou "em cabide".
2) Os parafusos de Leôncio Fernandez são, a nos-so ver, superiores aos demais métodos de osteossíntese, pois são de colocação simples, permitem compressão interfragmentária e impactação adicional por deslizamento, além de não apresentarem o inconveniente do calibre espesso, portanto não determinam lesão adicional importante à circulação endosteal.
3) A orientação terapêutica deve ser baseada em abordagem ampla que inclua não só o tipo de fratura mas também o paciente como um todo.
4) A redução das fraturas desviadas do colo do fêmur deverá ser sempre realizada a ''céu aberto", pois só assim poderemos ter noção exata da orientação do traço, da cominuição da cortical posterior e da estabilidade da redução obtida.
5) A indicação das artroplastias no tratamento das fraturas do colo femoral deve ser considerada como de exceção e não de eleição.
Brodetti, A.: An experimental study on the use of nails and boltscrews in the fixation of fractures of the femoral neck. Acta Or- thop 31: 247-271, 1961.
Claffey, T.J.: Avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 42: 802-809, 1960.
Garden, R.S.: Stability and union in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 46: 630, 1964.
Garden, R.S.: Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 33: 183-197, 1971.
Garden, R.S.: Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur. Orthop Clin North Am 5: 683-712, 1974.
Hayes, A.G. & Groth, H.E.: The influence of rotational malposi- tions on intracapsular fracture of the femoral neck. Surg Gynecol Obstet 124: 40-48, 1967.
Linton, P.: On different types of intracapsular fractures of the fe- moral neck. Acta Chir Scand 90: 1-122, 1944.
Linton, P.: Types of displacement in fractures of the neck of the femur. J Bone Joint Surg /Br) 31: 184-189, 1949.
Massie, W.K.: Treatment of femoral neck fractures emphasizing long term follow-up observations on asseptic necrosis. Clin Or- thop 92: 16-62, 1973.
Phemister, D.B.: The pathology of ununited fractures of the neck of the femur with special reference to the head. J Bone Joint Surg [Am] 21: 681-693, 1939.
Rockwood Jr., C.A. & col.: Fractures in adults, 2ª ed., Philadel- phia, J.B. Lippincott, 1984. V. 2.
Scheck, M.: lntracapsular fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg [Am] 41: 1187-1200, 1959.
Scheck, M: The significance of posterior comminution in femoral neck fractures. Clin Orthop 152: 138-142, 1980.
Sherman, M.S. & Phemister, D. B.: The pathology of ununited frac- tures of the neck of the femur. J Bone Joint Surg 29: 19-40, 1947.
Singh, M. & col.: Changes in the trabecular pattern of the upper end of the femur as a index of osteoporosis. J Bone Joint Surg [Am] 52: 457, 1970.
Smith, F.B.: Effects of rotatory and valgus malpositions of blood supply of the femoral head. J Bone Joint Surg [Am] 41: 800-851, 1959.
Speed, K.: The unsolved fracture. Clin Orthop 152: 3-9, 1980.
