A melhora progressiva dos resultados das artroplastias totais, na faixa etária de pacientes jovens, é fruto não somente do avanço tecnológico, dos materiais aplicados em constante evolução, como também do aprimoramento da execução da cirurgia.
Em virtude da imprevisibilidade dos resultados das osteotomias em geral, fica cada vez mais restrita sua indicação, não somente em nível mundial, mas também no nosso meio, como mostram as estatísticas do hospital em que atuamos, no qual, nos últimos cinco anos de cirurgia de quadril, foram realizadas apenas 84 osteotomias, que foram utilizadas para a análise do presente estudo.
A filosofia conceitual e criteriosa que empregamos baseia-se nos conhecimentos, por nós adquiridos, através dos ensinamentos do Professor Renato Bombelli (2). O método de avaliação aplicado pelo grupo é o de Merle D'Aubigné-Postel, modificado por Charnley, e o critério de seleção de pacientes adotado se subdivide ao que Robert Poss (8) classificou como cirurgia de reconstrução ou cirurgia de salvamento.
Cirurgia de reconstrução - É uma intervenção precoce para restabelecer uma articulação normal. Como critério de normalidade, consideramos três parâmetros radiológicos para uma biomecânica normal: 1) cabeça femoral esférica; 2) ângulo cervicodiafisário em torno de 130 graus; 3) teto acetabular com inclinação próxima de 0 grau.
Na reconstrutiva, o paciente deve ser jovem, com sintomas mínimos, apresentando mobilidade do quadril quase normal e função também quase normal. A radiografia deve revelar osso e cartilagem de aparêcia normal mas incongruentes. Como exemplos de entidades clínicas destacaríamos: displasia acetabular em nível de acetábulo (figuras 1 e la) e, em nível de fêmur, seqüela de Perthes e escorregamento epifisário proximal (figuras 2 e 2a).
Cirurgia de salvamento - É uma intervenção cirúrgica indicada a pacientes abaixo de 50 anos, com sintomas moderados a severos, com função ruim, arco de flexão além de 70 graus, patologia unilateral e que apresentam, radiologicamente, pinçamento articular, com incongruência articular.
Este tipo de cirurgia é contra-indicada quando o paciente apresenta osteoporose, obesidade refratária, doença bilateral, rigidez articular e osteotomia prévia com insucesso.
Na presença de uma cabeça femoral elíptica, o tipo de osteotomia será sempre valgizante. Indicamos a osteotomia varizante sempre que houver cabeça femoral esférica do tipo polar ou concêntrica, de acordo com a classificação de Bombelli (2).
Cirurgia e material empregado - Tipo de osteotomia realizada. osteotomia intertrocantérica, de acordo com os princípios de Bombelli (2). Valgizante: utilizou-se placa AO de 130 graus, associando-se, além da extensão, lateralização da diáfise, para evitar o efeito valgizante no joelho, quando necessário. Varizante: a placa utilizada foi de 90 graus, associando-se medialização da diáfise do fêmur pela mesma razão, evitando-se varo no joelho.
No período pós-operatório, o paciente faz uso de um par de muletas por quatro a seis meses, concentran-do-se em mobilização ativa do membro operado. Todos os pacientes operados são avaliados com seis semanas, três meses, seis meses e, após este período, anualmente. O método de avaliação clínica utilizado é o de Merle
D'Aubigné-Postel, modificado por Charnley, e a análise radiológica é feita através de radiografias da pelve em AP e do quadril afetado em oblíqua.
CASUÍSTICA
Entre 1987 e 1991, foram realizadas 84 osteotomias em nosso serviço, para tratamento ou prevenção da artrose do quadril. Destas, 48 osteotomias foram do tipo de salvamento, que serviram de análise para o presente estudo. Doze pacientes foram eliminados da estatística por follow-up insuficiente, quatro pacientes por prontuário incompleto e dois não compareceram para a revisão, restando 30 pacientes para análise.
Etiologia: 1) primária: a) monoarticular, 11 pacientes; b) biarticular, quatro pacientes; 2) secundária: a) Perthes, cinco pacientes; b) epifisiolistese, dois; c) fratura de colo, dois; d) luxação, um; e) sinovite vilonodular, um; f) miscelânea, quatro.
Idade e sexo: o limite máximo de idade foi de 59 anos e o mínimo de 29 anos, obtendo-se média de 36,7 anos. Dezessete pacientes são do sexo masculino e 13, do feminino.
ANÁLISE E RESULTADOS
O índice de satisfação obtido pelos pacientes é de 73% (fig. 3). A melhora significativa dos resultados se deve aos parâmetros dor e deambulação (figs. 4 e 5). Não obtivemos melhora significativa quanto à mobilidade, fato este já demonstrado por outros autores (3,5,8) (fig. 6).
Nosso paciente de maior tempo de seguimento foi submetido a uma osteotomia varizante há 15 anos (fig. 7) e a grande maioria se submeteu à osteotomia valgizante como método biológico de cirurgia de salvamento (figs. 8 e 8a).
Como complicações, tivemos um caso de pseudartrose por falha técnica (a osteotomia realizada foi em nível subtrocantérico ao invés de intertrocantérico), um caso de infecção superficial e um caso de neuropraxia femoral, todos eles solucionados, evoluindo para a normalidade.
DISCUSSÃO
A osteotomia como método de tratamento da artrose teve seu maior desempenho com Mc Murray(6), que introduziu o conceito de varização associando medialização em 1935, o qual por mais de 20 anos teve grande aceitação, principalmente na Grã-Bretanha. Pauwles (7) estudou os princípios biomecânicos da artrose e o efeito das osteotomias e introduziu a osteotomia valgizante como método alternativo no tratamento da artrose. Inúmeros trabalhos retrospectivos e modificações de técnicas foram publicados (1,2,4-6,9,10) desde então e, com a introdução da artroplastia total do quadril, com seus resultados imediatos superiores aos da osteotomia, houve progressivamente um resfriamento nas indicações das osteotomias.
Com os atualizados conceitos biomecânicos introduzidos por Bombelli (2-5), osteotomia biplanar e com uma seleção mais criteriosa dos pacientes, como mostram os resultados publicados recentemente(4,5,8), resultados estes por nós reproduzidos, pensamos que a osteotomia intertrocantérica biplanar, quando obedecidos os critérios clínicos e radiológicos, é um método alternativo, ainda que temporário, no tratamento da artrose do quadril. O índice de satisfação relatado por nossos pacientes, aliado aos resultados clínicos e radiológicos obtidos, com uma técnica cirúrgica que pouco deforma o terço superior do fêmur, tendo em mente possível conversão no futuro para uma artroplastia total, fazem-nos indicar a osteotomia intertrocantérica como método de exceção no tratamento da artrose do quadril em pacientes jovens.
Bombelli, R.: Artrosis de la cadera. Classification y patogenia, Barcelona, Salvat, 1985.
Defino, H.L.A., Picado, C.H.F., Miele, E., Isberner, F.K. & Xavier, C.A.M.: Resultados tardios da osteotomia intertrocantérica do fêmur no tratamento da artrose do quadril. Rev Bras Ortop 27: 306-312, 1992.
Harris, N.H. & Kirvan, E.: The results of osteotomy for early primary osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 46: 477, 1964.
Maistrelli, G., Gerundim, M., Fusco, V., Bombelli, R., Bombelli, M. & Avai, A.: Valgus extension osteotomy for osteoarthritis ofthe hip. Indication and long-term results. J Bone Joint Surg [Br] 72: 653-657, 1990.
Mc Murray, T.P.: Osteoarthritis of the hip joint. Br J Surg 22: 716, 1936.
Pauwles, F.: Biomechanics of the normal and disabled hip, Berlin, Springer, 1976.
Poss, R.: Instructional course nº 328, AAOS, ANAHEIM, CA., USA, 1991.
Sborn, G.V. & Fahrne, W.H.: Oblique displacement osteotomy for osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 32: 148, 1950.
Weisl, H.O.: Intertrochanteric osteotomy for osteoarthritis, a long follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 62: 37, 1980.
