O objetivo do tratamento cirúrgico das fraturas do acetábulo é a redução anatômica da superfície articular, que nos casos tardios é sempre difícil. Por ser um osso esponjoso, após três semanas essas fraturas já estão consolidadas e é necessário uma osteotomia ou calotomia para recriar os traços da fratura.
Nossa conduta tem sido tentar restaurar a congruência articular do acetábulo mesmo após três semanas de fratura (5).
Este levantamento compara os casos operados precoce e tardiamente, avaliando os resultados obtidos, a fim de justificar a conduta e conhecer seus limites e riscos.
MATERIAL E MÉTODO
No período de novembro de 1981 a outubro de 1991, 56 pacientes foram submetidos a osteossíntese do acetábulo no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FCM/Unicamp. Desse total, 12 foram excluídos, por apresentarem dados incompletos ou seguimento inferior a um ano. Nos 44 casos restantes, houve dois óbitos: um paciente cardiopata grave faleceu no pós-operatório imediato e um outro, portador de fratura de acetábulo bilateral, dez dias após a primeira osteossíntese de acetabulo, devido a complicações abdominais.
Foram analisados 42 pacientes, com idades entre 16 e 65 anos, predominantemente do sexo masculino. O seguimento mínimo foi de um e o máximo de sete anos, com tempo médio de quatro anos.
As fraturas foram avaliadas radiologicamente e classificadas, segundo os critérios adotados por Senegas(10), em três tipos (fig. 1):
Tipo 1- Fraturas simples ou parciais - parede posterior (la), coluna posterior e coluna mais parede posterior (lb), coluna anterior (lc).
Tipo 2 - Fraturas lineares ou transversal - transversal, transversal mais parede posterior, coluna anterior mais traço hemitransverso posterior.
Tipo 3 - Fraturas complexas ou estelares - fraturas em T (3a) e fratura das duas colunas (3b).
O tempo pré-operatório variou de 0 a 150 dias; 25 casos foram operados antes de 21 dias (precoces) e 17, após esse período (tardios).
Foram utilizados dois tipos de vias de acesso. A posterior (Kocher-Langenbeck) nas fraturas simples e a transtrocantérica lateral(10) nas fraturas mais complexas(3,6,7).
Os pacientes permaneceram internados em média por cinco dias após a cirurgia. O tratamento pós-operató-rio consistiu de movimentos passivos precoces, sendo proibida a carga por duas semanas. Entre a 2ª e a 6ª se-mana, o paciente foi liberado para carga parcial gradativa e após esse período, para carga total.
A avaliação funcional foi baseada no sistema de pontuação de Toronto Hip Rating (modificação do método de Merle D'Aubigné), em que se pontuam de 1 a 6 a dor, função e mobilidade (9,14) (tabela 1). A soma dos três parâmetros nos dá o resultado final: 16 a 18 pontos, born; 13 a 15 pontos, regular; 12 pontos ou menos, mau.
RESULTADOS
A avaliação funcional dos 42 pacientes restantes mostrou 71,4% de bons, 16,7% de regulares e 11,9% de maus resultados. Quando comparamos os resultados obtidos entre o grupo precoce e o tardio, eles se equivalem, sem diferença significativa para bons, regulares e maus (tabela 1).
Na avaliação de cada parâmetro, em separado, tivemos 90,5% de ausência de dor e nenhum caso com dor forte. Todos os pacientes deambulavam sem limite de distância: 66,6% com marcha normal, 23,9% com claudicação e 9,5% utilizavam suporte para a marcha. A mobilidade do quadril foi mais afetada: 52,4% estavam com movimento normal, 40,5% com alguma limitação e 7,1% com anquilose (tabelas 2, 3 e 4).
Nas fraturas simples, tivemos bons resultados em 73,3% e maus em 6,7%; nas fraturas lineares, 76,5% de bons e 11,7% de maus. As fraturas complexas mostraram o pior resultado, com 60% de bons e 20% de maus resultados (tabelas 5, 6 e 7).
Politraumatismo, com 38,4% de maus resultados tro casos bons e um regular). (tabela 8), luxação posterior na admissão do paciente, com 20,1% de maus resultados (tabela 9) e lesão da cabeça femoral, com 28,5% de maus resultados (tabela 10), foram os fatores associados a um pior prognóstico.
Necrose da cabeça femoral foi observada em nove casos (tabela 11) e ossificação heterotópica em seis casos (tabela 12). As lesões do nervo ciático poplíteo externo ocorreram em cinco casos, todos após cirurgia por via de Senegas, sendo mais freqüentes nos casos operados precocemente (4:1); quatro casos tiveram regressão total, um caso está com regressão parcial e ainda em evolução. Este tipo de lesão não interferiu na pontuação final (qua
Infecção ocorreu em cinco casos. No grupo tardio, houve dois casos: um referia-se a fratura exposta do fê mur comunicante com fratura do acetábulo, que evoluiu para anquilose, e o outro era uma infecção superficial.
No grupo precoce, houve três casos, sendo um com infecção superficial e outro no qual observamos fratura TABELA 2 fechada infectada, descoberta no intra-operatório; ambos evoluíram com limitação dos movimentos e resultados regulares; o terceiro caso foi de fratura de duas colunas, operada duas vezes e que evoluiu para anquilose.
DISCUSSÃO
A fratura do acetábulo é uma lesão grave da articulação e, portanto, na maioria dos casos a redução cirúrgica e a osteossíntese sãõ mandatórias para se obter bons resultados. A questão levantada e a indicação da cirurgia em casos tardios, alguns já consolidados e às vezes com dor, devido a incongruência articular ou ain-da a permanência da luxação da cabeça femoral.
Analisamos 42 casos com seguimento mínimo de um ano, quando os resultados podem ser considerados uma medida acurada do resultado final (9). Obtivemos 71,4% de bons resultados, o que é muito próximo da maioria das grandes séries publicadas(1,2,4,8,9,13). A compamaioria das grandes séries publicadas ração entre os resultados dos casos operados precoce e tardiamente não apresentou diferença significativa (72% e 70,6%, respectivamente).
Em toda a série, apenas quatro pacientes (9,5%) apresentavam dor leve ou moderada aos esforços (três precoces e um tardio). Quanto à função, todos deambulavam sem limitação da distância, se bem que 14(33,3%) apresentavam alguma claudicação (oito precoces e seis tardios). A mobilidade articular, medida objetivamente, foi o parâmetro com piores resultados, já que 20 pacientes (47,6%) tiveram alguma redução da amplitude dos movimentos (11 precoces e nove tardios), porém, quando sem dor, os pacientes não se queixavam e às vezes não tinham notado a limitação.
Chamou a atenção o fato de que a ossificação heterotópica foi observada em apenas seis casos(14,2%), cinco dos quais operados precocemente. Parece que o trauma cirúrgico, sobreposto ao trauma inicial, produz essa complicação com maior freqüência, sendo relatado em todas as séries com incidência de 20 a 33%. Possivelmente estes autores operam a maioria dos casos precocemente(2,7,8,12).
Outra dúvida freqüentemente levantada é sobre a via de acesso transtrocanteriana com capsulotomia periacetabular e luxação da cabeça, o que poderia precipitar uma necrose da cabeça femoral. Ficou demonstrado que esta complicação tem relação com a luxação inicial da cabeça femoral, no trauma, e com lesões da cabeça, se-jam ósseas ou cartilaginosas, observadas no ato cirúrgico. Assim, dos 42 pacientes, 15 apresentaram a cabeça femoral luxada posteriormente (35 ,7%); destes, sete apresentavam lesão da cabeça femoral (16,7%), cinco das quais evoluíram para necrose. Este grupo apresentou apenas 53,3% de bons e 20,1% de maus resultados.
Os pacientes com fraturas complexas e operados tardiamente apresentaram piores resultados, com apenas 40% de bons resultados. Deve-se considerar que as fraturas complexas geralmente ocorreram em politraumatizados e estes tiveram piores resultados nesta série, provavelmente devido a problemas relacionados com a recuperação pós-operatória. Na tabela 8, observa-se que todos os pacientes com menos de 12 pontos na avaliação eram politraumatizados. Quanto à infecção, o índice de 11,9% é relativamente baixo, levando-se em consideração que um caso apresentava de fato infecção pré-operatória, que foi diagnosticada ao abordar-se a fratura no ato cirúrgico, e que outro apresentava fratura exposta de fêmur com comunicação com o acetábulo. Este paciente desenvolveu hematoma retroperitoneal infectado e infecção urinária; quando finalmente esteve em condições cirúrgicas, sobreveio a infecção na osteossíntese do acetábulo, evoluindo para anquilose óssea. Esse paciente não tem dor. Assim, apenas três pacientes tiveram infecção cirúrgica propriamente dita, uma em fratura complexa (duas colunas) e que retrospectivamente deveria ter sido tratada conservadoramente (12) e duas superficiais, que foram tratadas com drenagem; estes casos evoluíram sem dor no quadril. Para evitar esta última complicação, atualmente colocamos dois drenos de aspiração também no subcutâneo.
Lesões do nervo ciático poplíteo externo ocorreram em 11,9% dos casos. Quatro evoluíram com regressão total e um com regressão parcial em evolução. Todos os casos aconteceram em fraturas complexas abordadas pela via de Senegas. A evolução mostrou serem neuropraxias que ocorreram pelo uso de afastadores durante o ato cirúrgico, apesar do nervo ter sido isolado. Nestes casos, houve dificuldade de se expor a fratura devido à contratura das partes moles. Atualmente, operamos todos os pacientes com o joelho fletido e enfaixado nesta posição e, no pós-operatório imediato, o quadril e o joelho são mantidos em extensão total. Tivemos dois casos que desenvolveram paresia do nervo ciático poplíteo apenas no dia seguinte, por terem ficado com o joelho e, conseqüentemente, também o quadril, em semiflexão, pondo o nervo em tensão.
No resultado final, consideramos oito quadris "perdidos" (19%), três anquilosados (dois precoces e um tardio), dois que foram submetidos à prótese total do quadril (um precoce e um tardio) e três que aguardam cirurgia já com indicação para prótese total (dois precoces e um tardio).
CONCLUSÕES
O tratamento cirúrgico das fraturas do acetábulo com mais de 21 dias é viável; podem ser conseguidos bons resultados e, em nossa opinião, deve ser sempre feito.
O tratamento básico (redução do quadril e tração esquelética) é primordial para se conseguir bons resultados; deve ser realizado, mesmo em centros menores, enquanto o paciente aguarda remoção ou condições cirúrgicas. A dificuldade intra-operatória de obter-se boa redução aumenta com o passar do tempo e o tratamento cirúrgico não deve ser indicado em casos de fraturas de ambas as colunas após 21 dias.
Os maus resultados relacionaram-se à presença de luxação posterior e lesão da cabeça femoral, tipo de fra-tura, politraumas e infecção e não ao tempo pré-operatório. Além disso, na pior das hipóteses, a redução e fixação da fratura trata a dor e restabelece o arcabouço ósseo para uma eventual artroplastia total.
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