O encaixe do acetábulo à cabeça e colo femorais influencia marcadamente a biomecânica do quadril. Em casos de desajuste, uma articulação estável e duradoura seria quase impossível.
Existem poucas pesquisas na literatura ocidental acerca da anteversão acetabular e estas ainda não determinaram com exatidão a posição do cótilo. A anatomia complexa do quadril requer múltiplas exposições radiográficas para demonstrar a verdadeira posição espacial do acetábulo.
Durante recentes anos, com o advento da tomografia computadorizada, uma posição axial tem sido adicionada a visualização radiologica das estruturas.
A importância clínica da mensuração da anteversão do acetábulo esta intimamente ligada à predisposição de alterações degenerativas do quadril, assim como auxiliar na correta colocação do componente acetabular durante a artroplastia total do quadril.
MATERIAL E MÉTODOS
Um estudo prospectivo com 34 pacientes foi executado. O material incluiu 18 mulheres e 16 homens que se submeteram à tomografia computadorizada de abdômen e/ou pélvis sem nenhuma queixa ou patologia referente aos quadris.
A idade variou de 33 ate 76 anos, com média de 46,7 anos.
Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal com os quadris estendidos, membros paralelos e horizontais.
A espessura do corte variou de 10mm a 5mm. O tempo de varredura completa foi sempre de 3seg. O corte escolhido para análise do ângulo de anteversão acetabular (AVA) foi o que seccionava o centro das cabeças femorais, formando a linha intercapital central (fig. 1).
A anteversão acetabular é o ângulo entre a linha perpendicular à linha intercapital central e a linha que conecta um ponto anterior (A) e posterior (P) das mar-gens acetabulares (Anda & col.) (fig. 2).
Obtivemos como resultado um ângulo de anteversão acetabular que variou de 14,8° a 25,5º, sendo 99,73% dos dados compreendidos entre 19,57° e 21,08° (gráfico 1). A média aritmética ponderada por freqüência da anteversão acetabular foi de 20,44°. Não houve diferença significativa entre o lado D (20,15°) e lado E (20,43º).
A média aritmética ponderada por freqüência da diferença entre os valores absolutos dos lados D e E foi de 1,51. Noventa e sete por cento das amostras apresentaram uma diferença de até 4,67, sendo 56% até 1,17 (gráfico 2).
Classes: 1) 0,00 - 1,17; 2) 1,17 - 2,33; 3) 2,33 - 3,50; 4) 3,50 - 4,67. O ângulo de anteversão acetabular não sofreu alterações significativas no decorrer da idade nas diferentes décadas. Também não houve alterações relacionadas ao sexo, peso e altura na amostragem.
DISCUSSÃO
A avaliação da anatomia acetabular transversal sempre obteve pouca atenção por causa da dificuldade de se estimar sua anatomia. A orientação do acetábulo tem sido estudada em pélvis de espécimes (9,12,15) e foi documentado que o acetábulo constantemente ''olha para fora" em relação ao plano sagital. A discordância entre os estudos pode ser explicada pelo fato de que a medida era feita com a pelve em diferentes posições e também pela anatomia irregular do acetábulo. Diversos métodos radiográficos também já foram descritos para estimar a posição espacial acetabular, mas e necessário um número grande de incidências e uma dose de RX.
O uso da tomografia axial computadorizada na patologia do quadril tem sido cada vez mais freqüente: em luxação congênita do quadril e doença de Legg-Calvé-Perthes (8,13); no diagnóstico de extensão tumoral(4,10,23) ; em traumas acetabulares (19,20); e na anteversão do colo femoral e inclinação acetabular(22).
No estudo da anatomia acetabular transversal, a tomografia axial computadorizada já foi utilizada por Visserc (21), Reikeras(l8), Browning(2) e Hoiseth(l1).
No presente estudo, uma seleção cuidadosa do centro do acetábulo foi feita com o objetivo de obter valores consistentes da anteversão acetabular.
Dubowitz (6) prefere o corte verificado 10-15mm acima do tubérculo púbico, mas cita que Stein usa como ponto de referência do centro da articulação do quadril um corte 10mm abaixo do ponto mediante uma linha entre a espinha ilíaca ântero-posterior e o tubérculo púbico. O parâmetro utilizado na escolha do corte mais apropriado para a determinação da anteversão acetabular foi o que demonstrou o maior diâmetro da cabeça femoral, isto é, teoricamente o centro da articulação e em inúmeros cortes esse ponto coincidia com o topo do grande trocanter.
A média aritmética ponderada por freqüência do ângulo de anteversão acetabular encontrada nos nossos 68 casos foi de 20,44°.
Reikeras (18), mensurando também 68 quadris, mas utilizando um método diferente (preconizado por Aakhus), encontrou como média 14° + 4°.
McKibbin (15) encontrou como média 16,5º e Anda, 21,5° de AVA.
Provavelmente, essa diferença de valores pode ser atribuída ao método utilizado, ou por báscula estruturada ou acidentalmente ocorrida durante o exame.
A média aritmética ponderada por freqüência da diferença entre os lados D e E foi de 1,51º. Isso nos leva a concluir que não há diferença significativa entre os AVAS dos lados D e E.
O mesmo estudo comparativo foi realizado com relação ao sexo, peso e altura. Essas variantes não modificaram significativamente o AVA. (12) e McKibbin (15) relataram que a anteversão acetabular aumenta durante o crescimento. Reikeras (18), estudando a anteversão do colo femoral com tomografia computadorizada em crianças, notou também que o ângulo de anteversão acetabular aumenta suavemente com o crescimento. Concluiu também que não há correlação do ângulo de anteversão acetabular com o ângulo de anteversão femoral.
No presente estudo, todos pacientes com crescimento completo, nenhuma correlação pode ser referida entre a idade destes e o ângulo de anteversão, concluindo-se que o ângulo de anteversão acetabular não sofre alterações após cessar o crescimento ósseo.
Os presentes dados, confrontados com a prática clínica, nos auxiliam a entender a colocação do componente acetabular durante a artroplastia total do quadril e a uma de suas principais complicações: a luxação.
Charnley(3) sugere que a colocação do componente acetabular deve ter zero grau de anteversão. Müller(l6) admite até 15 graus; Fackler(7), até 25 graus e Dorr(5), até 30 graus.
Lewinek (14), revisando nove casos de luxações pósprótese total do quadril, em 300 casos operados, encontrou como zona de segurança para anteversão acetabular: 15,6° + 8,5°. Os nove casos de luxações anteriores ocorreram com ângulos acima de 25 graus.
Dorr(5), revisando 39 casos de luxações, determinou que o ângulo extremo para uma anteversão aceitável era 30 graus.
Correlacionando os dados encontrados com as citações da literatura, evidencia-se que há necessidade de anteversão do componente acetabular durante as artroplastias totais do quadril. O acetábulo em nosso estudo é anteverso 20,44 graus. Um erro mais grave, portanto, será a colocação do acetábulo em retroversão, pois favorecerá a luxação.
CONCLUSÕES
De acordo com o estudo realizado em 68 quadris adultos para analisar a anteversão acetabular com tomografia computadorizada, podemos concluir que:
1) O ângulo médio de anteversão acetabular é de 20,44 o;
2) O ângulo acetabular não se altera no decorrer da idade adulta;
3) Não há correlação entre o ângulo de anteversão acetabular dos lados direito e esquerdo no mesmo indivíduo ;
4) O ângulo de anteversão acetabular não se altera com as variantes analisadas: sexo, peso e altura.
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