As fraturas do terço proximal do fêmur são comuns em indivíduos idosos e ocorrem principalmente na região transtrocanteriana. Podem estar associadas a traumas de grande e pequena energia. Acometem mais o sexo feminino e, embora apresentem boa consolidação, estão associadas a elevadas taxas de morbidade e mortalidade(3,10,15,19,22).
Alguns autores (5,7,11,14,19) têm relatado taxas de mortalidade maiores para pacientes com tratamento incruento (tração e repouso no leito), quando comparadas com pacientes tratados cirurgicamente através de fixação interna.
Essas fraturas representam importante problema medicossocial por sua alta incidência, sendo relatado na literatura que corresponde a cerca de 30% das internações hospitalares (EUA)(12) e, à medida que aumenta a expectativa de vida, deveremos ter maior incidência das mesmas.
Outros autores (2,8) relatam taxa de mortalidade de 9 a 12% durante o tempo de hospitalização (média de 24 dias) e aproximadamente 20% nos primeiros seis meses.
A partir desses dados e associado ao escasso número de trabalhos realizados no Brasil, pretendemos observar os parâmetros epidemiológicos dos pacientes adultos que sofreram fratura do 1/3 proximal do fêmur na região de Botucatu, submetidos a tratamento cirúrgico no HC-FMB-UNESP.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados, retrospectivamente, 208 pacientes adultos com 210 fraturas do 1/3 proximal do fêmur, tratados cirurgicamente no HC-FMB-UNESP no período de abril de 1978 a junho de 1991.
Através de revisão de prontuários, foram catalogados os seguintes itens: idade, sexo, cor, diagnóstico da fratura, lado acometido, mecanismo do trauma, tempo de internação e data da cirurgia.
As fraturas foram divididas em do colo do fêmur, transtrocanterianas e subtrocanterianas e classificadas radiologicamente segundo os critérios de Garden, Tronzo e Fielding, respectivamente.
A investigação da sobrevida desses pacientes foi realizada através de cartas, contatos telefônicos, cartórios e agências funerárias da região de Botucatu, obtendo-se respostas satisfatórias de 132 (63,50%) pacientes.
O tempo de sobrevida dos pacientes estudados foi quantificado em meses a partir da data da cirurgia.
Foram estabelecidas também as seguintes correlações: 1) diagnóstico da fratura com idade, sexo, lado acometido e mecanismo do trauma; 2) sobrevida com idade, sexo, mecanismo do trauma e diagnóstico.
Os parâmetros nominais para o caso de uma amostra foram avaliados pela prova do qui-quadrado. Adotamos nível de significância de 5% (alfa = 0,05) para to-das as correlações.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A distribuição das fraturas do 1/3 proximal do fêmur (fratura do colo, transtrocanteriana e subtrocanteriana) consta na figura 1.
A idade dos pacientes variou entre 21 e 103 anos (média de 70,5) e predominância na sétima, oitava e nona décadas (figura 2). Esses dados confirmam relatos de outros autores (4,19,21,22) .
Cento e onze pacientes (53,40%) eram do sexo feminino e 97 (46,60%) do masculino (figura 3). Em outros estudos, houve nítida prevalência do sexo feminino, variando de 2 a 8: 1 (1,4,8,17,19) .
Duzentos e um pacientes (96,70%) eram brancos, quatro (1,90%) negros e três (1,40%) pardos [dados obtidos do cadastro de pacientes realizado pela seção de registro do HC (figura 4)]. Esses dados não têm a devi-da exatidão, uma vez que no nosso meio a identificação dos indivíduos pela cor impede principalmente a caracterização da raça negra. De qualquer forma, levando a extremos, os achados deste trabalho confirmam grande predominância em brancos e quase ausência de indivíduos negros.
Quanto ao mecanismo do trauma, 186(89,40%) pacientes foram vítimas de traumas banais (queda ao nível do solo) e 22 (10,60%) sofreram traumas graves (acidentes automobilísticos, quedas acima de dois metros de al-tura e outros) (figura 5).
Quanto ao lado acometido, 106 (50,96%) pacientes sofreram fratura no fêmur proximal esquerdo, 100 (48,07%) à direita e somente dois (0,96%) fraturas em ambos os lados. Para efeito estatístico, os dois casos bilaterais foram distribuídos aleatoriamente (sorteio) em lado direito e esquerdo (figura 6). Freqüência esperada igual a 0,5.
O tempo de internação variou de três a 140 dias (média de 15,69), sendo que 92,80% dos pacientes permaneceram internados até 30 dias (tabela 1). Esses resultados denotam tempo de internação hospitalar menor do que o tempo encontrado por outros autores em países desenvolvidos(8,17) .
Neste trabalho retrospectivo, com acompanhamento de até 13 anos, dos 132 (63,50%) pacientes de que obtivemos informações, 55 (41,66%) foram a óbito e 77 (58,33%) estavam vivos (figura 7).
Os óbitos ocorreram, em média, 24,20 meses após a cirurgia, sendo que 10,60% nos primeiros dois meses e 16,66% até o final do primeiro ano (tabela 2). A sobrevida dos pacientes estudados é superior à maioria dos achados na literatura (6,9,13,16,20) .
Todos os dados apresentados até agora dizem respeito as fraturas do 1/3 proximal do fêmur como um to-do; entretanto, sabendo das diferentes características entre fraturas do colo do fêmur, transtrocanterianas e subtrocanterianas, passamos a estudar alguns parâmetros específicos de cada tipo.
Ao correlacionarmos diagnóstico com idade, observamos que houve predomínio na 7ª, 8ª e 9ª décadas para fraturas do colo do fêmur e 8ª e 9ª décadas para fraturas transtrocanterianas (figuras 8 e 9). Pelo número insuficiente da amostra das fraturas subtrocanterianas, não foi feita a distribuição por idade.
Quanto ao sexo, houve ligeiro predomínio aparente do feminino, tanto para fraturas do colo quanto para transtrocanteriana. Entretanto, estatisticamente, não houve diferença significativa em nenhum dos tipos de fratura (figura 10). Qui-quadrado igual a 0,04.
Não houve predomínio significante de qualquer um dos lados acometidos em relação ao diagnóstico (figura 11). Qui-quadrado igual a 1,57.
Houve nítida prevalência de traumas banais em todos os tipos de fraturas (figura 12).
Dos pacientes que foram a óbito, aqueles com idade menor do que 50 anos morreram num tempo superior a 24 meses. Na 9ª década, 50% dos pacientes foram a óbito nos primeiros dois meses. Ressaltamos ainda que os pacientes com idade superior a 90 anos foram a óbito num período superior a 12 meses (figura 13).
Em nossa amostra, a sobrevida das mulheres foi mais longa do que a dos homens, mesmo sofrendo fraturas em idades superiores (figura 14). Ao final do 1º ano de pós-operatório, 22,80% dos homens foram a óbito, contra 12,00% das mulheres (figura 15). Esses achados confirmam os relatos de outros autores (8,18) .
Os pacientes com fraturas do colo do fêmur foram a óbito mais tardiamente do que aqueles com fraturas transtrocanterianas, provavelmente pelo fato de que as fraturas do colo do fêmur acometeram pacientes mais jovens (figuras 8, 9 e 16). Qui-quadrado igual a 18,09.
Apesar de na presente amostra ocorrerem poucos traumas graves, todos foram a óbito nos primeiros dois meses, enquanto que 62,30% dos pacientes vítimas de traumas banais tiveram sobrevida acima de 12 meses (figura 17). Qui-quadrado igual a 6,08.
CONCLUSÕES
No estudo epidemiológico dos casos de fraturas do 1/3 proximal do fêmur, atendidos e submetidos à cirurgia no HC-FMB-UNESP, concluímos:
- As fraturas do colo do fêmur predominam nas 7ª e 9ª décadas e as transtrocanterianas nas 8ª e 9ª décadas;
- É raro o acometimento de fraturas do 1/3 proximal do fêmur em indivíduos da raça negra;
- Não há predominância entre os lados acometidos;
- As fraturas subtrocanterianas são raras e há um predomínio das fraturas transtrocanterianas;
- A média de tempo de internação hospitalar é de 15,69 dias;
- A taxa de mortalidade, até os dois meses de pós-operatório, é de 10,60% e de 16,66% até o final do 1º ano;
- Os traumas banais predominam no mecanismo nas seguintes proporções: colo de fêmur 5,58:1, transtrocanteriana 14,12:1 e subtrocanteriana 3:1;
- Os pacientes com idade superior a 90 anos sobrevivem pelo menos um ano após a cirurgia,
- Os pacientes com fratura do colo do fêmur têmmaior sobrevida do que os portadores de fraturas transtrocanterianas.
AGRADECIMENTOS
A Sheila Zambello de Pinho, Professora Doutora do Departamento de Matemática e Estatística do Instituto de Biologia da UNESP; Carlos Alberto Macharelli, Professor Assistente do Departamento de Medicina Legal e Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP; e Solange Sebastian Morais Dantas, Assistente Social do Hospital das Clíni-Fig. 17 - Mortalidade vs Trauma nas fraturas do 1/3 proximal do cas da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. fêmur
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