As talalgias, principalmente as plantares e posteriores, são freqüentes na prática ortopédica e costumam ser relacionadas com doença de Sever, esporão de calcâneo, condições questionáveis, fascite plantar, doença de Haglund, bursites e artrites; entretanto, há casos em que não se consegue determinar a causa da síndrome dolorosa(16,27,33,35). Apesar das contribuições encontradas na literatura, acreditamos que alguns aspectos da fisiopatologia das estruturas das regiões posterior e plantar do calcâneo venham a ser esclarecidos; dentre esses, a falta de parâmetros que indiquem a posição e a evolução do núcleo da tuberosidade do calcâneo motivou a presente pesquisa, que originou uma tese de Mestrado(3).
Objetivo - Definir padrões do aspecto radiológico do desenvolvimento do núcleo da tuberosidade do calcâneo, desde o início do aparecimento, passando pela progressão da ossificação, até sua fusão ao calcâneo. Esses dados poderão ser utilizados nas correlações anatomoclínicas e nas indicações terapêuticas na patologia do retropé, principalmente nas talalgias.
MATERIAL E MÉTODO
Sujeitos da pesquisa - Foram estudados 340 pés de 170 indivíduos, com idades entre três e 18 anos, sem queixas nem alterações aparentes nos pés, sendo 100 do sexo feminino (200 pés) e 70 do masculino (140 pés). Não foi levada em conta a variável cor, tendo em vista a miscigenação existente na população estudada.
Métodos - Em todos os casos, foram realizadas radiografias em incidências dorsoplantar e perfil, em posição ortostática; as primeiras foram utilizadas para excluir qualquer defeito inaparente. Nas radiografias em perfil com carga, usamos dois métodos para localização do núcleo da tuberosidade do calcâneo: um através de zonas e outro utilizando o sistema de coordenadas x e y. Também foi medida a altura da proeminência plantar.
Zonas de desenvolvimento do núcleo - Nas radiografias em perfil, foram assinalados os seguintes elementos: a) traçada uma linha ao longo da projeção da cortical inferior ao calcâneo, faz-se uma perpendicular a ela, partindo do ponto mais alto da tuberosidade - ponto 0 (fig. 1); b) sobre essa linha demarcam-se cinco pontos - 0, 1, 2, 3 e 4 (fig. 1), destinados a delimitar quatro zonas, I, II, III e IV, de modo que cada uma delas corresponda à porção compreendida entre dois pontos contíguos.
Coordenadas X e Y - Esse sistema foi utilizado para proporcionar maior precisão nas leituras. Usamos como eixo do sistema (x, y) o ponto superior mais proeminente da face posterior do calcâneo, indicando-o como zero; os pólos superior e inferior do núcleo constituem os pontos do sistema que nos darão sua localização. Esses pontos são assinalados numa folha transparente, colocada sobre a radiografia, e a seguir são transportados para o papel milimetrado, assim obtendo-se sua localização (figs. 3, 4 e 5). Esse método foi utilizado para a aplicação do teste t de Student, com vistas às correlações entre os pés direito e esquerdo. Os dados obtidos permitem observar a evolução da ossificação do núcleo e a sua posição em relação ao calcâneo.
Medida da proeminência plantar - Nas radiografias em que o núcleo se achava completamente ossificado, estando ou não fundido ao calcâneo, foi medida a proeminência plantar. Para isso, foi usada a linha traçada ao longo da projeção da cortical inferior, partindo dela uma perpendicular até o ponto mais plantar da proeminência; essa distância é medida em milímetros (fig. 2).
RESULTADOS
Da análise das radiografias, foram obtidos os seguintes dados.
O núcleo da tuberosidade do calcâneo inicia sua ossificação na zona IV do sistema de zonas utilizado neste trabalho, sob a forma de pequenos pontos, pouco nítidos, que em pouco tempo se unem formandoum único (fig.6, a e b).
O calcâneo apresenta, pouco antes do núcleo tornar-se visível aos raios X, a face posterior rugosa, o que permanece até a fusão do núcleo.
Evolução do núcleo: a partir da zona IV, a parte ossificada do núcleo expande-se para sua porção superior, onde é mais estreita, e para a porção inferior, onde é mais larga, estenden-do-se até a face plantar, onde participa da formação da proeminência plantar. Em todos os casos, a densidade radiológica do núcleo encontrada foi maior que a do restante do calcâneo (fig. 7).
A idade mínima de aparecimento da ossificação, no sexo feminino, foi de quatro anos e quatro meses e a máxima, sete anos e dois meses, sendo a média de seis anos e um mês; no sexo masculino, a mínima foi de seis anos e dois meses e a máxima, de oito anos; a média, de sete anos de crescimento e um mês (tabela 1).
A idade de fusão do núcleo foi ossificação na zona IV na IV encontrada, no sexo feminino, na idade mínima de 11 anos e nove meses e na máxima de 13 anos e 11 meses, sendo a média de 12 anos e dez meses; no sexo masculino, a idade mínima foi de 13 anos e seis meses, a máxima de 17 anos e seis meses e a média de 15 anos e nove meses (tabela 1).
A fusão se inicia pela zona IV, ou seja, pelo mesmo local em que começou a ossificação; o último ponto a se unir é o polo superior.
O pólo superior do núcleo não chega em todos os casos até o ponto zero do sistema de zonas (fig. 8): 32,75% dos casos vão até o ponto zero; 15,51% ficam na zona I; 36,20% no ponto um; 13,79% na zona II e 1,72% no ponto dois.
Medida da proeminência plantar: a altura da proeminência plantar variou entre três e 12mm, sendo o seu valor médio de 6,81 mm e o desvio padrão de 1,82mm.
Tratamento estatístico: realizado o teste qui-quadrado para testar a hipótese da independência entre as variáveis "sexo" e "C proem" (tamanho da proeminência), a mesma foi aceita, só sendo rejeitada quando escolhido um nível de significância maior que 45,3%, o que significa que as variáveis são independentes.
O teste t de Student mostrou que não há diferenças significativas entre o tamanho do núcleo do pé direito e o do esquerdo.
O estudo das médias evidenciou a relação entre sexo, idade de aparecimento e fusão do núcleo, sendo mais precoce no sexo feminino. Não foram encontrados sinais sugestivos de escorregamento do núcleo.
DISCUSSÃO
Nas radiografias analisadas na presente pesquisa, observamos que a face posterior do calcâneo se torna rugosa próximo à época de aparecimento radiológico do núcleo, assim permanecendo até sua fusão, como já citado por Filippo & Ziaco(7) e Shopfner & Coin(32).
Nesta pesquisa, observamos o início da ossificação na zona IV, ou seja, próximo ao pólo inferior do calcâneo. Não encontramos referência a esse aspecto na litera-tura pesquisada.
O núcleo aparece sob a forma de pontos pouco nítidos, que logo se unem formando um único, como já relatado por Filippo & Ziaco(7), Francis (10), Galstaun(l2), Shopfner & Coin(32), e apresenta durante todo o seu desenvolvimento densidade radiológica maior que a do corpo do calcâneo(7,10,12,28,32,34).
Pryor(24) e Ross & Caffey(28) observaram que o desenvolvimento do núcleo de crescimento é simétrico. No presente estudo, também não observamos diferenças estatisticamente significativas entre o núcleo do pé direito e o do pé esquerdo.
Como se pode observar na tabela 1, a época de aparecimento e fusão do núcleo varia(1,7,8,10,12,14,3l,32) .Vários autores (tabela 1) não fazem diferença entre os sexos feminino e masculino para a idade do início da ossificação e fusão do nucleo(4,5,14,21,22,36) . Alguns relatam início da ossificação igual para ambos os sexos, referindo que a fusão ocorre primeiro no feminino, devido ao amadurecimento sexual ser mais precoce neste(1,28,31) . Outros relatam a ossificação e a fusão mais precoce no sexo feminino, o que também foi observado na presente série(7-9,11-13,17,23,24,29,30 ).
A pesquisa cujos resultados mais se aproximam dos nossos é a de Francis (10); entretanto, esse autor só faz referência ao início da ossificação.
Vários autores(2,6,9,15,19,20,25,26) fazem referência a fatores raciais, endócrinos e biomecânicos que podem alterar a época de aparecimento e fusão dos núcleos, o que não foi objetivo deste trabalho.
Flecker (8) faz referência à ausência de fusâo do núcleo de crescimento em dois casos, o que não foi observado em nenhum caso neste trabalho.
Harding (18), Shopfner & Coin(32) e Davies & Parsons (5) fazem referência a um núcleo secundário do calcâneo; o mesmo apareceria mais tarde no pólo superior do núcleo principal e a ele se uniria posteriormente. Tal fato não foi observado em nosso trabalho.
Shopfner & Coin(32) relatam que no final do desenvolvimento o núcleo recobre toda a face posterior do calcâneo; entretanto, na presente série, esse fato só foi constatado em 32,75% dos casos.
Filippo & Ziaco(7) relatam o início da fusão do núcleo ao calcâneo pela porção média do mesmo; neste nosso estudo, foi observado que a fusão se inicia na zona IV, portanto abaixo da área encontrada pelo autor.
Arandes & Viladot (2) referem o início da ossificação no ponto de inserção do tendão de Aquiles, mas não citam o número de peças anatômicas examinadas.
Não encontramos na literatura referências ao tamanho da proeminência plantar por nós estudada. Ela va-ria de três a 12mm, sendo a média de 6,81 mm, independente do sexo.
A análise da fragmentação do núcleo não foi objeto do presente trabalho.
CONCLUSÕES
1) O aparecimento radiológico do núcleo da tuberosidade do calcâneo tem início ao nível da porção mais inferior da face posterior do calcâneo, correspondendo à zona IV da divião em zonas do presente trabalho.
2) A idade média de aparecimento do núcleo no sexo feminino é de seis anos e um mês, sendo a mínima de quatro anos e quatro meses e a máxima de sete anos e dois meses; no sexo masculino, a média é de sete anos e um mês, sendo a mínima de seis anos e dois meses e a máxima de oito anos; não há diferenças significativas entre os dois pés.
3) O início da fusão do núcleo à tuberosidade se dá na zona IV do presente estudo, isto é, em frente à porção mais inferior da tuberosidade.
4) A idade média da fusão completa do núcleo à tuberosidade, no sexo feminino, é de 12 anos e dez meses, sendo a mínima de 11 anos e nove meses e a máxima 15. de 13 anos e 11 meses. No sexo masculino, a média é de 15 anos e nove meses, sendo a mínima de 13 anos e 16. seis meses e a máxima de 17 anos e seis meses; não há diferenças significativas entre os dois pés.
5) O núcleo recobre totalmente a superfície posterior da tuberosidade em apenas 32,75% dos casos; nos demais, a localização do seu pólo superior varia entre as zonas I e II.
6) A proeminência plantar da tuberosidade do calcâneo varia entre 3mm e 12mm, com média de 6,81 mm; não apresenta relação com o sexo.
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