A astragalectomia, embora seja uma técnica radical, é consagrada para os casos graves em que a deformidade está estruturada. Atualmente, as patologias neuromusculares (artrogripose, mielomeningocele e espinha bífida) são eletivas para este procedimento.
Nosso objetivo é mostrar a experiência do Grupo de Pé do DOT-FMUSP nos pés eqüinovaros congênitos idiopáticos, recidivados ou inveterados, nos últimos dez anos.
Este método foi idealizado por Napoli(4), em 1967, para a correção dos pés tortos inveterados na idade adulta. Ele realizou 17 exéreses do tálus associadas ao alongamento das partes moles e, eventualmente, a artrodese calcâneo-cubóidea.
CASUÍSTICA
No período de fevereiro de 1982 a dezembro de 1992, foram tratados 40 pacientes portadores de PTC (60 pés) com idade variando de quatro a 49 anos. Vinte e nove pacientes eram do sexo masculino e 11 do feminino. Vinte pacientes tinham comprometimento bilateral, 11 do lado direito e nove do esquerdo.
MÉTODO
Os pacientes selecionados eram portadores das deformidades características do PTC idiopático, de caráter irredutível, portanto rígido. Nenhuma etiologia específica foi diagnosticada. Dezenove pés haviam sido submetidos a tratamento prévio e 41 eram inveterados.
A excisão do tálus e realizada por dupla via: uma medial em "asa de gaivota", outra oblíqua curva sobre a borda dorsolateral na altura do seio do tarso e calcâ-neo-cubóidea.
A incisão na pele na face medial é feita num plano único até a fáscia retinacular. Os tendões retromaleolares mediais são alongados em "Z", assim como o tendão de Aquiles. As cápsulas das articulações tibiotársica, subtalar, calcâneo-cubóidea, talonavicular, navículocuneiforme e cuneiforme-1° metatarso foram seccionadas.
A liberação peritalar é completada e sua retirada é feita sem danificá-lo, para estudo da anátomo-morfo-logia.
Nessa ocasião, é testada a correção obtida. Uma vez conseguida a posição plantígrada, o pé e fixado por fio de Kirschner na calcâneo-tibial, com o cuidado de retropulsionar o calcâneo para a posição neutra de varo ou valgo, e de 90° com a tíbia. A artrodese calcâneocubóidea foi feita em todos os casos inveterados.
O encurtamento da coluna lateral é realizado pela artrodese calcâneo-cubóidea. A correção do eqüinismo do antepé é obtida pela osteotomia da porção anterior da tíbia e/ou naviculectomia.
O pós-operatório consistiu na utilização de gesso por período superior a quatro meses. Os fios foram retirados com seis semanas.
A análise da casuística foi realizada através da revisão dos prontuários, sendo considerado como resultado final a última avaliação. Os resultados estão baseados nos parâmetros clínicos, morfológicos, na satisfação do paciente e na sintomatologia. O resultado é classificado como bom quando o paciente apresenta correção total ou parcial, que permite o uso de calçado convencional e é indolor à marcha.
RESULTADOS
Foram considerados 45 pés (75%) como satisfatórios e 15 (25%) insatisfatórios.
Estas complicações foram encontradas associadas na maioria dos casos.
Para os 15 maus resultados, foram realizados os seguintes procedimentos secundários: quatro revisões de artrodese calcâneo-cubóidea e duas osteotomias valgizantes do calcâneo.
DISCUSSÃO
A exérese do tálus foi inicialmente realizada para casos de tuberculose e seqüelas de traumatismo. Outras indicações se sucederam, como para o tratamento de deformidades paraliticas(7). Atualmente, este procedimento é aceito para o tratamento de pés tortos rígidos de origern neurodisplásica(3).
A partir de 1967, Napoli empregou esta técnica associada ao alongamento de partes moles no tratamento de pés tortos idiopáticos, recidivados ou inveterados(4).
Atualmente, a astragalectomia é por nós considerada uma técnica eletiva para os casos idiopáticos quando ocorre a recidiva da deformidade e para os não tratados acima de oito anos de idade, graves, irredutíveis e bilaterais. A indicação é primária também para casos de artrogripose e mielomeningocele.
O princípio da astragalectomia é criar espaço para a correção da deformidade estruturada, aliviando a tensão das partes moles circundantes.
A obtenção do pé plantígrado, estável e indolor é meta desejada. Na maioria dos bons resultados, foi observada a persistência do movimento de flexoextensão que permitia bom padrão de marcha. Atribuímos à vicariância da articulação tarsometatársica a responsabilidade por essa amplitude (figs. 1 a 8, referentes a paciente de oito anos de idade, portador de PTC recidivado).
Discordamos de Hungria F°(2), que precede à artrodese calcâneo-tibial para a estabilização em pacientes acima de nove anos, porque em nossos casoes os pés se mantiveram estáveis e conservaram alguma mobilidade.
As desvantagens deste método, que altera a anatomia, reside no encurtamento do membro quando se trata de patologia unilateral. Além disso, o abaixamento do plano bimaleolar pode ser um incômodo ao uso de calçados convencionais. Em virtude de ser um procedimento de salvação para os casos nos quais o alongamento de partes moles não é suficiente para correção, ou ain-da, somente a artrodese tríplice modelante estaria indicada, consideramos a talectomia um procedimento que proporciona resultados satisfatórios, cujos benefícios superam as desvantagens.
Na última década, foram tratados 60 pés em 40 pacientes, nos quais houve predominância do sexo masculino (29); a idade variou de quatro a 49 anos, com média de 15 anos e quatro meses, bem acima da encontrada por Menelaus(3) num grupo de pacientes submetidos a talectomia e portadores de patologia neurodisplásica.
A tática cirúrgica começa com o alongamento das partes moles mediais e liberação das estruturas capsula-res posteriores e mediais. Pela segunda incisão dorsolateral é completada a dissecção e o tálus é retirado. Nessa ocasião, é analisada a redução obtida. Se houver impedimento para o arco de movimento de 5° de dorsoflexão, é realizada a naviculectomia e/ou ostectomia da borda anterior da tíbia (oito pés). Julgamos necessário o encurtamento e a estabilização da coluna lateral e procedemos em todos os casos à artrodese calcâneo-cubóidea.
Há exígua referência na literatura a respeito de resultados acima de dez anos. O período de seguimento foi em média de 37 meses, variando de sete a 120 meses, o que não possibilita uma avaliação definitiva, porque julgamos haver deterioração a longo prazo, como também refere Padovani(5). Da mesma forma, Santos & col. (6) tiveram a mesma dificuldade para um seguimento mais longo, devido às conjunturas socioeconômicas e culturais.
Baseados nos critérios objetivos e subjetivos, obtivemos 75% de bons resultados e 25% de maus. Estes resultados são comparáveis com os da série de Hungria (2) e abaixo dos obtidos por Santos & col.(6). As complicações encontradas são principalmente relacionadas com as deformidades residuais, que provocam dor no uso de calçados. O aduto permaneceu em 12 pacientes, dos quais em quatro foi necessário o encurtamento adicional da coluna lateral pela revisão da artrodese calcâneo-cubóidea e maior ressecção óssea da tuberosidade anterior do calcâneo.
O eqüinismo do calcâneo variou em diversos graus, sendo que apenas em sete casos foi considerado incapacitante. Destes, dois foram tratados pelo alongamento do tendão de Aquiles e artrodese calcâneo-tibial.
O varo do calcâneo estava presente em dez pés, sen-do que dois necessitaram correção pela osteotomia valgizante do calcâneo. Outras sete complicações estão relacionadas à incisão cirúrgica; foram resolvidas sem comprometimento do resultado final.
Embora os resultados da "astragalectomia" sejam satisfatórios, perspectivas de novos métodos(1) que evitam as ressecções ósseas, conseqüentemente a diminuição do pé e o encurtamento do membro, deverão ser um desafio para o futuro.
CONCLUSÕES
1) O pé torto congênito idiopático recidivado ou inveterado exige tratamento no plano ósseo para sua correção.
2) O princípio da "astragalectomia" é a criação do espaço para possibilitar a correção sem tensão.
3) A "astragalectomia" é uma técnica de "salvação" que se equipara à artrodese tripla ou ao método de Ilizarov.
4) A indicação da "astragalectomia" nos pés idiopáticos recidivados ou inveterados se limita àqueles graves e irredutíveis.
5) Resultado satisfatório foi obtido em 75% dos Casos.
2 . Hungria F°, J.S.: O tratamento das deformidades graves do pé do adulto pela astragalectomia e artrodese tibiotársica. Rev Bras Ortop 11: 134-139, 1976.
3 . Menelaus, M.B.: Talectomy for equinovarus deformity in arthrogryposis and spina bifida. J Bone Joint Surg [Br] 53: 68-473, 1971.
4 . Napoli, M.M.M., Salomão, O. & Andrade, D.: Astragalectomia no tratamento do pé eqüinovaro congênito. Actualities Med Chir Pred 13: 67, 1982.
5 . Padovani, J.P.: L'astragalectomie chez l'enfant. Rev Chir Orthop 62:475-485, 1976.
6 . Santos, S.F., Borges, M.A., Queiroz, P.S.M. & Azevedo, R.P.: Astragalectomia total no tratamento do pé torto congênito inveterado: estudo crítico. Rev Bras Ortop 27: 473-482, 1992.
7 . Whitman, R.: The operative treatment of paralytic calcaneus type. Trans Am Orthop Assoc 14: 178-187, 1901.
