O "joanete do V raio", deformidade também conhecida como quintus varus, "joanete do costureiro", ''joanete de Sastre" dos autores latinos, "tailor's bunion" e "bunionette" dos autores anglo-saxões, é caracterizado pelo exagero de varismo do quinto pododáctilo e aparecimento de uma proeminência no contorno lateral do pé, na altura da cabeça do V metatarsiano, que, por ação do atrito dos calçados, sofre processo inflamatório crônico, com formação de bursites e calosidades laterais, plantares ou ambas (4,8,17,21) .
O quinto dedo é caracteristicamente varo na espécie humana, mas o exagero deste varismo pode estar associado a variações anatômicas do V metatarsiano, favorecendo o aparecimento da sintomatologia da deformidade. Colaboram, ainda, na gênese do joanete do V raio, deformidades do pé tais como pés latos(1,5,11), hálux valgo e pés planos(6,9,15,33),e o uso prolongado de calçados inadequados, com câmaras anteriores triangulates e muito estreitas e saltos elevados (fig.1).
Três variações anatômicas do V metatarsiano estão intimamente ligadas à gênese da deformidade do joanete do V raio: o valgismo exagerado do V metatarsiano, medido pelo ângulo intermetatarsiano IV-V superior a sete graus (fig. 2A); o arqueamento diafisário do V metatarsiano, que pode ocorrer tanto na região mediodiafisária quanto na região do colo(8,22,24,34,35) (fig. 2B); a hipertrofia da cabeça do V metatarsiano(8,9) (fig. 2C).
O uso de calçados inadequados e a associação do joanete do V raio ao hálux valgo colocam o sexo feminino em franca predominâmcia sobre o sexo masculino, na incidência da deformidade, numa proporção de 10: 1 (19-21,32) .
Além do tratamento conservador, que consiste na adequação dos calçados, debridamento quínico ou físico das hiperqueratoses e acolchoamento da proeminência óssea lateral, várias técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas no tratamento dessa deformidade (quadro 1). O objetivo do presente trabalho é apresentar o resultado obtido no tratamento do joanete do V raio utili-zando-se de uma osteotomia em "V" na região da cabeça do V metatarsiano, seguindo os princípios técnicos da osteotomia de Chevron(3,20) .
MATERIAL E MÉTODOS
Foram incluídos neste estudo 12 pacientes (24 pés), todos do sexo feminino, com idade média de 38 anos (mínimo 25 e máximo 64), que apresentavam queixa de dor e deformidade na região metatarsofalangiana do V raio.
O tempo médio de aparecimento das calosidades e bursites foi de dez anos e o surgimento de sintomatologia precedeu a cirurgia em média três anos. A imensa maioria dos pacientes referia que seus pes ''sempre" tinham apresentado a proeminênciaa lateral na cabeça do V metatarsiano, sem que isso representasse um problems e nenhum foi capaz de precisar um fator ou trauma que pudesse ter desencadeado a sintomatologia dolorosa.
Todos os pacientes queixavam-se de dor na região da deformidade durante o uso de calçados. Todos apresentavam hiperqueratose na zona de atrito, sendo que 50% exibiam calosidades na face lateral da MTF-V e 50% tinham calosidades nas faces lateral e plantar da articulação comprometida.
Em 11 pacientes (91,7%), o joanete do V raio acompanhava a deformidade de hálux valgo. Em sete pacientes (58.3%), houve a associação de pés planos (grau II de Viladot).
Os diversos tempos da técnica empregada são os seguintes:
1) Aplica-se garrote pneumático na raiz da coxa.
2) Realiza-se incisão arciforme lateral, de concavidade plantar, na transição da pele dorsal com a plantar, de aproximadamente 5cm, na região metatarsofalangiana do V raio (fig. 3A).
3) Após a identificação e ressecção da bursa localizada no tecido celular subcutâneo, disseca-se e libera-se de sua inserção distal o músculo abdutor do V artelho, tomando-se o cuidado de não lesar o nervo digital lateral do V dedo.
4) Realiza-se então uma capsulotomia em Y, toman-do-se o cuidado de manter uma bandeleta aderida à base da falange proximal do V dedo (fig. 3B).
5) Os lábios da cápsula são então dissecados, expon-do-se a região da cabeça e colo do V metatarsiano de maneira econômica, preservando a irrigação dorsal e plantar desta região(30).
6) Utilizando-se serra de pequenos ossos, com lâmina de 3mm, realiza-se a exostectomia lateral da cabeça do V metatarsiano, seguindo a orientação dorsoplantar porção metafisária remanescente e acompanhando a linha tangente a borda lateral do pé (fig. 3C).
7) O centro da cabeça do V metatarsiano é marcado com a ajuda de um instrumento delicado e praticase a osteotomia em "V", cujo vértice é centrado na cabeça do osso com um ângulo de abertura de 70°. Todo cuidado deve ser tornado para não se perder os planos ideais das osteotomias, o que impediria o deslocamento medial da cabeça do metatarsiano (fig. 3D).
8) Realiza-se o deslocamento medial da cabeça do metatarsiano e promove-se uma ligeira impacção do sítio de osteotomia, não sendo necessário qualquer tipo de síntese óssea (fig. 3E).
9) Com a mesma lâmina da serra ou com uma groza delicada, regulariza-se a porção lateral do fragmento proximal, que fica exposto pelo deslocamento medial da cabeça do metatarsiano (triângulo remanescente) (fig. 3F).
10) A capsulorrafia deve ser a mais continente possível, para colaborar na estabilização da osteotomia, além de corrigir o exagero de varismo do V dedo. Utili-zam-se, para a sutura, fios resistentes de absorção tardia (poliglactina 0.0.0). No momento da capsulorrafia, o V dedo é mantido em posição de correção e o músculo abdutor do V dedo é incluido na reparação capsular, reassumindo sua função original.
11) A ferida é fechada por planos e um curativo gessado é aplicado, permanecendo até o terceiro dia após a cirurgia.
No 15° dia de pós-operatório, são retirados os pontos e o paciente é estimulado a deambular com taman-cos do tipo holandês com solas convexas. No final da quarta semana, o paciente é estimulado a retornar às suas atividades e ao uso de calçados macios e de saltos baixos.
Os parâmetros estudados foram: ângulo de varismo do V dedo, ângulo intermetatarsiano IV-V, presença de hiperqueratose e bursites mediais ou plantares e dor (tabela 1). Na fase de mensuração dos ângulos, to-mou-se o cuidado de traçar os eixos médio-diafisários, utilizando como ponto distal o centro geométrico da imagem radiológica da cabeça do V metatarsiano na incidência dorsoplantar com carga.
O tempo médio de seguimento foi de 3,6 anos (mínimo de 2,1 anos e máximo de 6,0 anos), tendo sido feita a última avaliação em dezembro de 1992.
Para a análise dos resultados, foram utilizados testes não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das distribuições e a variabilidade dos valores das medidas efetuadas. Aplicou-se o teste t de Student para comparar os valores pré e pós-operatórios. Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa < 0,05) o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com asteriscos os valores significantes.
RESULTADOS
A tabela 2 mostra os resultados das mensurações angulares pré e pós-operatórias, dados sobre a presença e localização das hiperqueratoses em ambos os períodos, os resultados da análise estatística quando comparamos os valores pré-operatórios com os normais, os valores pré-operatórios com os pós-operatórios e os pós-operató-rios com os valores normais e os resultados finais.
O ângulo de varismo do V pododáctilo apresentou média pré-operatória de 10,7 graus (DP = 5,6) e média pós-operatória de 6,3 graus (DP = 3,5). Para o ângulo intermetatarsiano IV-V, obtivemos valor médio pré-ope-ratório de 11,7 graus (DP = 3,4) e valor médio pós-ope-ratório de 6,4 graus (DP = 2,6).
Com relação à resolução das hiperqueratoses exclusivamente laterais, obtivemos 92% de normalização (11 pés). Os demais 8% (um pé) permaneceram no pós-ope-ratório com a mesma queixa, embora com menor intensidade.
Nos 12 pés que apresentavam uma combinação de hiperqueratoses lateral e plantar, obtivemos 58% (sete pés) normalizados, 25% (três pés) apresentavam apenas hiperqueratose plantar no pós-operatório e 17% (dois pés) mantiveram inalterada a condição pré-operatória.
O critério de avaliação utilizado baseou-se nos parâmetros estudados e foram graduados da seguinte forma: Bom - ângulo intermetatarsiano IV-V normal (menor que oito graus), sem hiperqueratoses, sem dor; regular
- ângulo intermetatarsiano IV-V maior ou igual a oito graus, melhora das hiperqueratoses, sem dor; mau - ângulo intermetatarsiano IV-V maior ou igual a oito graus e/ou presença de hiperqueratoses e/ou sintomatologia dolorosa.
Com base neste critério, obtivemos 18 pés (75,0%) com bons resultados, três pés (12,5%) com resultados regulares e três pés (12,5%) com maus resultados.
DISCUSSÃO
Pelo grande número de técnicas descritas para o tratamento do joanete do V raio encontradas na literatura, podemos suspeitar de que se trata de assunto ainda não definido. Há nítida tendência em se desenvolver técnicas que combinem estabilidade e capacidade de redução das deformidades, aplicando-se ao pé os mesmos princípios válidos para todo o sistema músculo-esquelético(13,16,18,19,25-27,29 ).
A técnica utilizada neste trabalho atende ao quesito estabilidade, mas com uma capacidade redutora da deformidade principal (valgismo do V metatarsiano) limitada a cinco graus, em média. Este foi o principal motivo do insucesso obtido no tratamento da paciente 4, cujos valores angulares pré-operatórios (ângulo intermetatarsiano IV-V) eram de 16 graus à direita e 20 graus à esquerda, tendo sido trazidos para valores pós-operatórios de 12 e 14 graus, respectivamente, bem maiores do que o valor considerado como limite superior da normalidade (oito graus), acima do qual é provvel o início de sintomatologia (fig. 4).
Com relação ao tratamento da hiperqueratose lateral, a ténica usada mostrou-se bastante eficiente. Em nossa amostra, não obtivemos a eliminação da hiperqueratose lateral nos casos cuja angulação intermetatarsiana era muito grande no pré-operatório (casos 2 e 4) ou quando este ângulo foi trazido para o valor limítrofe para o surgimento da clínica (lado direito da paciente 7).
A única paciente portadora de hiperqueratose lateral exclusiva e que permaneceu com os mesmos sintomas no pós-operatório (lado esquerdo da paciente 8) teve como origem de sua queixa a ossificação exagerada de uma pequena espícula deixada inadvertidamente no ato operatório.
Por outro lado, a própria estabilidade do foco de osteotomia, garantida pelo relacionamento dos planos em que esta é realizada, oferece cifras insatisfatórias no que tange ao tratamento das hiperqueratoses plantares, já que se obtém um deslocamento medial da cabeça do V metatarsiano sem se permitir desvios dorsais ou plantares.
A análise dos resultados relativos ao ângulo de varismo do V artelho revelou que os valores médios préoperatórios, quando comparados aos normais, não apresentaram diferença estatisticamente significante e sua análise individual sugere que, independentemente dos valores deste ângulo, podemos obter bons resultados.
E indiscutível que esta técnica depende de material especializado e treinamento adequado para sua realização, porém oferece um tempo de incapacitação reduzido e uma qualidade de recuperação bastante satisfatória, enquanto outras, embora mais simples, estão relacionadas a uma maior incidência de complicações, como a transferência da sobrecarga para os metatarsianos vizinhos, retarde de consolidação e pseudartrose.
Em nossa amostra, foi detectado um único caso de retarde de consolidação em paciente que se encontrava assintomática. Nenhuma medida terapêutica ou restritiva foi adotada, permitindo-se atividade plena à paciente. Após prazo de 18 meses, o quadro radiológico estava completamente normalizado, observando-se a consolidação do foco de osteotomia (fig. 5).
CONCLUSÕES
Com base em nosso estudo, podemos concluir que:
1) A técnica de Chevron constitui um recurso útil no tratamento do joanete do V raio desde que o ângulo intermetatarsiano IV-V não ultrapasse 12 graus.
2) A técnica empregada é especialmente útil quando a deformidade se associa hiperqueratose lateral exclusiva. em nossa amostra. Podem ser vistas imagens radiográficas em AP e perfil aos nove e aos 18 meses pós-operatórios.
3) Apresenta menor capacidade resolutiva nos pacientes portadores de hiperqueratoses plantares ou combinadas.
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