A talalgia plantar postural e considerada a queixa mais freqüente nos ambulatórios ortopédicos especializados em patologias dos pés de adultos, excetuando-se as lesões traumáticas. Apesar dessa freqüência e importância, essa entidade recebe pouco interesse dos pesquisadores nacionais, como pudemos verificar na escassa bibliografia (17).
Tal sintoma apresenta variadas explicações etiológicas e diversos tratamentos, porém o quadro clínico é típico(10,13,16) , com o paciente, geralmente mulher, obesa e acima dos 35 anos de idade(8), queixando-se de dor tipo "pisar em prego", logo ao se levantar da cama pela manhã. Essa dor aguda pode melhorar nas próximas horas e piorar a tarde(16). A inspeção do pé é geralmente normal ou pode apresentar leve edema ou achatamento plantar do coxim gorduroso. Os desvios posturais não são característicos, porém o apoio em valgo é mais importante e freqüente(12). Apesar da concentração de carga observada nos pés cavos, a talalgia não é mais freqüente nesse tipo de pé. Importantes de serem observadas são deformidades artrósicas locais e em outras articulações. A palpação é caracteristicamente dolorosa na região plantar medial do calcanhar, podendo ser exacerbada pela flexão dorsal forçada dos dedos. Outros pontos de interesse à palpação são a própria fáscia plantar e os trajetos dos nervos plantares, que poderão evidenciar rupturas, nódulos ou neuromas.
A investigação radiológica, apesar de rotineira, deve ser orientada para incidências em chassis único de perfil de ambos os pés com inclinação em valgo de 30 graus, planta a planta (figura 1), com o paciente sentado sobre a mesa radiológica(1). Deve-se evitar a radiografia de apenas um pé, pois a observação comparativa é importante. A incidência axial para calcâneo só é usa-da em casos duvidosos ou específicos. Referência especial deve ser feita ao chamado esporão plantar do calcâneo, achado radiológico este perse-guido pelos cirurgiões e tornado culpado pelo sintoma em questão desde o advento da radiografia(2). Somos enfáticos em afirmar, concordando com extensa literatura internacional e coerente com nossas próprias pesquisas, que o esporão do calcâneo nada tem a ver com a talalgia plantar postural(9), existindo em 70,73% de pés sintomáticos e 71,43% dos pés assintomáticos (não dolorosos) em nossa série de 76 pés estudados.
A patogênese do esporão parece estar mais relacionada à idade e possíveis patologias reumáticas (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriásica, osteoartrites difusas)(4) e não ter ele o papel mecânico agressivo às estruturas plantares como radiologicamente possa parecer.
Impõe-se a investigação laboratorial simples, afas-tando-se diabetes, gota úrica e causas reumáticas já citadas. O exame eletromiográfico é de grande valia nas suspeitas de compressões nervosas ao nível do tarso e outras radiculopatias. Nas compressões de ramos menores, abaixo do retináculo flexor, sua eficácia é menor. A cintilografia e a tomografia computadorizada são de aplicação restrita à pesquisa científica, com pouco uso prático.
Etiopatologicamente, estamos frente a um sintoma pertinente a várias síndromes ou entidades locais(11) envolvendo: A) tensão tipo "corda de arco" da fáscia plantar, causando uma entesite de inserção; B) degeneração mecânica do coxim gorduroso que perdeu seu papel amortecedor; C) neurites por compressão ou por estiramento medial pela posição em valgo ou hiperpronação; D) obesidade e sobrecargas profissionais ou esportivas como desencadeantes dos outros mecanismos acima(12).
O entendimento dessas causas e os recursos da propedêutica vão auxiliar no esclarecimento dos principais diagnósticos diferenciais: fascite plantar, ruptura da fáscia plantar, tendinite dos flexores curtos, síndrome do canal do tarso, neuromas, corpos estranhos, coalizão tarsal e tumores ósseos e de partes moles, além das causas reumáticas já citadas.
Assim, podemos propor a seguinte abordagem terapêutica(14): A) orientação quanto à obesidade(18); B) orientação ergonômica ou de sobrecarga (no trabalho ou no esporte); C) uso de calçados sempre com salto, deslocando parte do peso para o antepé; D) uso de palmilhas que contenham lateralmente o achatamento do coxim e absorvam choques, corrigindo a pronação(7); E) medicação analgésica e antiinflamatória; F) infiltrações com anestésico e corticóide por via medial; G) métodos de medicina fisica, tais como ultra-som, ondas curtas, turbilhão e massagens.
Com esses tratamentos seqüenciais ou associados, deve-se esperar que 90% dos pacientes obtenham melhora de 90% de seus sintomas após seis meses (90x90)(3).
Os casos rebeldes a esses tratamentos, por período de mais de seis meses, poderão ser levados a cirurgia, que atualmente se restringe a uma dessas técnicas: A) fasciectomia plantar por via medial, sem ressecção do esporão (figura 2); B) neurectomia seletiva dos ramos calcaneares mediais (geralmente dois ou três ramos sensitivos) (figura 3); C) liberação de trajetos nervosos, principalmente o ramo para o abdutor do 5° dedo e os plantares medial e lateral(15).
MATERIAL E MÉTODO
No presente trabalho, comparamos os resultados entre a técnica de neurectomia seletiva dos ramos calcanea-res mediais (grupo N) e a fasciectomia plantar por via medial (grupo F) em uma série de 41 pés (38 pacientes) sob avaliações periódical até o nonagésimo dia de pósoperatório, usando escala de graduação da dor de zero a dez, informada pelos próprios pacientes.
Foram considerados bons resultados os índices zero, um e dois; resultados regulares, três, quatro e cinco; e maus, acima de cinco.
Foram registrados também os índices de Quetelet referentes à obesidade.
RESULTADOS
Os resultados obtidos estão expressos no quadro a seguir:
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
Podemos afirmar que os tratamentos clínicos múltiplos ou associados são a regra e os procedimentos cirúrgicos são excepcionais e restritos a casos rebeldes. Apesar da similaridade de resultados entre as duas técnicas, a fasciectomia é mais simples, com menor morbidade, enquanto que a neurectomia demanda técnica mais cuidadosa e melhores conhecimentos anatômicos da região(5). O esporão do calcâneo não apresenta importância cirúrgica ou etiológica. A obesidade foi uma constante em nossos pacientes (58%), com nenhum paciente com índice de Quetelet negativo (peso x área corporal).
Baer, W.S.: Gonorrhea exostosis of the "os calcis".Surg Gynecol Obstet 11: 168-174, 1906.
Bergmann, J.N.: History and mechanical control of heel spur pain. Clin Podiatr Med Surg 7: 243-260, 1990.
Brousse, J.P., Braun, B., Amor, B. & Coste, F.: Étude comparative de quelques types de talalgie et de calcanéite. Semaine Hosp 13: 795-802, 1966.
Calderón, M.D.S.: Origen, ramos y division del nervio plantar lateral en el hombre. Tese de Doutorado, Escola Paulista de Medici-la-Departamento de Anatomia, São Paulo, 1990.
Campbell, J.W. & Inman, V.T.: Treatment of plantar fasciitis and calcaneal spurs with the U.C.-BL shoe insert. Clin Orthop 103: 57-62, 1974.
Dontompasis, J.P.: The management of heel pain in the athlete. Clin Podiatr Med Surg 3: 705-711, 1986.
Finochietto, R.: Talalgia, espolón calcaneo y aponeurosis plantar. Prensa Med Argent 43: 3367, 1956. [editorial).
Furey, J.G.: Plantar fasciitis. J Bone Joint Surg [Am] 57: 672-673, 1975.
Harbison, S.: Plantar fasciitis. Aust Fam Physician 16: 1113-1115, 1987.
Kulund, D.N.: Pain under the heel in runners. Virginia Medical 115:340-342, 1988.
Lapidus, P.W. & Guidotti, F.P.: Painful heel: report of 364 patients with 364 painful heels. Clin Orthop 39: 178-186, 1965.
Lutter, L.D.: Surgical decision in athlete's subcalcaneal pain. Am J Sports Med 14: 481-485, 1986.
Schepsis, A.A., Leach, R.E. & Gorzyca, J.: Plantar fasciitis: etiology, treatment, surgical results and review of the literature. Clin Orthop 266: 185-196, 1991.
Seda, H.: Esporão do calcâneo. Brasil Med (27-52): 654-667, 1953.
Vasconcellos, L.P.W.C.: Tratamento cirúrgico da talalgia plantar - Estudo comparativo entre a neurectomia seletiva e a fasciectomia plantar. Tese de Doutorado, Escola Paulista de Medicina-De-partamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, 1992.
Williams, P.L., Smibert, J.G., Cox, R., Mitchell, R. & Klenerman, L.: Imaging study of the painful heel syndrome. Foot Ankle 7: 345-349, 1987.
