Com o aumento da incidência dos acidentes automobilísticos e industriais, são cada vez mais freqüentes as fraturas envolvendo a diáfise do fêmur. A exigência de uma função normal, consolidação anatômica, retorno ás atividades normais no menor tempo possível tornam, via de regra, mais importante o atendimento precoce e eficiente desses pacientes.
Este estudo baseia-se no tratamento de 19 pacientes com fratura diafisária de fêmur utilizando-se a haste intramedular de Küntscher, procurando comparar o método a foco fechado com a redução aberta e fixação retrógrada.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram estudados 19 pacientes portadores de fraturas diafisárias fechadas do fêmur submetidos a osteossíntese com haste intramedular de Küntscher e que possuíam seguimento completo, clínico e radiológico, Quinze pacientes eram do sexo masculino e quatro, do feminino. Nove fraturas eram do lado direito e 11, do esquerdo, tendo um paciente fratura bilateral. A idade variou entre 15 e 77 anos, com média de 46 anos. Quanto à causa, nove apresentaram fraturas por acidente automobilístico, seis por acidente motociclístico, dois por queda e dois por atropelamento. Nove pacientes apresentaram outras fraturas associadas: quatro da bacia, duas do sacro, duas do rádio, uma do tornozelo, duas da tíbia, duas do olécrano, uma do calcâneo e duas da rótula.
Doze fraturas foram tratadas a foco aberto e oito, a foco fechado.
O método aberto é realizado com o paciente em decúbito lateral, com coxim na região glútea, via de aces-so lateral à coxa, rebatendo-se o músculo vasto lateral, e fresagem dos fragmentos. A haste é então introduzida primeiramente no fragmento proximal, saindo pela região glútea. Em seguida, reduz-se a fratura e reintroduz-se a haste de proximal para distal.
No método fechado, o paciente é mantido na mesa ortopédica em decúbito dorsal horizontal (DDH). Uma incisão é feita ao nível do trocanter maior. Palpa-se a fóvea do trocanter, por onde se introduz o fio-guia com controle da fluoroscopia. Uma vez alcançada a redução, faz-se a fresagem do canal medular utilizando-se fresas flexíveis, introduzindo, então, a haste de proximal para distal, sempre com o auxílio do fio-guia.
Existem casos em que não é possível alcançar a redução e uma pequena incisão é feita para reduzir a fratura, como ocorreu em três dos casos relatados. Tais casos foram incluídos como pertencentes ao grupo tratado pelo foco aberto.
Inicialmente, as operaçãos a foco fechado eram realizadas com o paciente em decúbito lateral, o que facilitava o encontro do ponto de introdução da haste, porém dificultava os parâmetros de redução rotacional.
As fraturas foram classificadas de acordo com Winquist & Hansen (12), como mostra a tabela 1.
Os critérios de avaliação do momento exato da consolidação foram clínicos e radiológicos. O critério clínico adotado foi a capacidade de apoio monopodial sem dor e o radiológico, a existência de trabéculas atravessando o foco de fratura em pelo menos uma das incidências.
O controle radiológico foi realizado no pós-operató-rio (PO) imediato e mensalmente, até o quinto mês.
Para melhor avaliação dos resultados, adotaram-se os critérios utilizados por Leighton & col. (7) em seu trabalho (quadro 1).
RESULTADOS
Dos 19 casos relatados, 17 foram classificados como satisfatórios e dois como insatisfatórios, um por apresentar encurtamento de 1,5cm e o outro pelo desvio angular em varo com 12°. Os dois casos foram tratados a foco aberto.
Foram utilizadas hastes que variavam desde 10mm a 14mm de diâmetro por 38cm a 48cm de comprimento.
Em relação ao tempo operatório, houve variação de uma a quatro horas nos casos operados pela técnica aberta, sendo a média de 2h e 13 minutos. Já nos casos operados pela técnica fechada, a variação foi de 45 minutos a duas horas, com média de 1h e 45 minutos.
O tempo necessário para se conseguir o arco de movimento do joelho maior do que 120° variou nos casos operados a foco fechado de dois meses e meio a sete meses (média de 4,75 meses); nos casos operados a foco aberto, variou de um mês e meio a sete meses (média de 4,25 meses). Dois pacientes submetidos a osteossíntese a foco aberto não conseguiram alcançar o arco de movimento de 120°.
Em relação ao tempo de consolidação, encontrouse variação de um mês e meio (mín.) até seis meses (máx.), com média de 2,9 meses, nos casos operados a foco aberto, e de dois meses e meio (mín.) até seis meses (máx.), com média de três meses, nos casos operados a foco fechado.
COMPLICAÇÕES
As complicações encontradas foram:
Um caso tratado pelo método aberto com infecção no segundo mês de PO. Foi necessária limpeza cirúrgica sem a retirada de haste, com antibioticoterapia sistên mica, evoluindo para a cura da infecção e consolidação da fratura em seis meses.
Um caso de necrose parcial de vulva, que foi um dos primeiros a ser tratado pelo método fechado, tendo como causa a tração excessiva na mesa ortopédica durante a redução, com proteção inadequada do local.
? Um caso de encurtamento de 1,5cm em um paciente com fratura cominutiva do tipo III, que, no primeiro mês de PO, sofreu queda apoiando o membro operado, retornando com queixa de dor e aumento de volume da coxa. Na radiografia, verificou-se acavalgamento do foco de fratura e migração proximal da haste. Neste caso, foi necessária a reintrodução da haste (figuras 1 e 2).
? Um caso de desvio angular em varo de 12°, fratura em espiral, tratada pelo método aberto.
DISCUSSÃO
Há diversos métodos de tratamento das fraturas diafisárias de fêmur, com suas indicações, vantagens e desvantagens (3).
O tratamento não-operatório (tração, gesso, tração + gesso) tem como inconvenientes o prolongado tempode hospitalização e tratamento, a maior evidência de rigidez articular e consolidação viciosa, porém tem sua indicação como alternativa em determinadas fraturas cominuídas (12).
A osteossíntese com placa e parafusos necessita de maior agressão às partes moles, com maior desperiostização do osso, aumentando-se o risco de infecção e incidência de retarde de consolidação, com consequente fadiga do material de síntese(13). Tem sua maior indicação, porém, nas fraturas com comprometimento periarticular.
A osteossíntese com haste intramedular permite o realinhamento do osso, a rápida regeneração e união da fratura e o uso funcional precoce do membro. A maior limitação para seu uso é sua inadequada fixação nas fraturas cominuídas(3,12) ou localizadas mais próximas às metáfises. As hastes com parafusos bloqueantes, todavia, ampliaram sua indicação (figuras 3 e 4), Sob o aspecto biomecânico, as hastes intramedulares, por estarem localizadas centralmente, conseguem neutralizar, com maior facilidade, as forças nocivas que agem no fo-co fraturário(1,6), se comparadas às placas, pois estas últimas têm disposição excêntrica.
Em 1916, Hey Grovees introduziu o método de osteossíntese intramedular nas fraturas diafisárias de fêmur. Foi Küntscher, entretanto, quem, em 1940, o popularizou, já utilizando a redução e a passagem da haste sem abrir o foco de fratura(3-5,7,9,11,14)
Com o aprimoramento dos aparelhos de fluoroscopia com intensificador de imagens, a técnica de fixação a foco fechado tornou-se mais facilmente executável. Alguns autores(2) defendem a técnica fechada, pois leva-ria a menor tempo de consolidação da fratura, menor índice de infeção, retorno funcional mais precoce e me-nor tempo de internação. Existem, no entanto, divergências a esse respeito.
Em um trabalho comparativo, Leighton & col.(7) observaram que a única vantagem entre os métodos era cosmética, pela presença de menor cicatriz cirúrgica.
Observamos que nem sempre é possível conseguir a redução pelo método fechado. Em três dos nossos casos, houve a necessidade de pequena incisão, suficiente para introduzir o dedo e facilitar a redução durante a passagem do fio-guia. Esses casos foram considerados como do grupo de redução aberta, ainda que alguns autores os classifiquem como osteossíntese a foco fechado (8).
Kovacs & col. (5) demonstraram que a incidência de infecção no tratamento intramedular da fratura de fêmur a foco aberto aumentava com o tempo de permanência hospitalar antes da cirurgia, com múltiplos traumas associados, com fraturas expostas e ainda mais quando dois destes fatores estavam associados.
Alguns estudos demonstram a importância do hematoma fraturário no processo de regeneração óssea (4).
Nos casos tratados com o método fechado, este hematoma é preservado, resultando em calo ósseo de melhor qualidade e em mais rápida consolidação, diminuindo o índice de retarde de consolidação e de pseudartrose.
Em nossa série, o tempo médio de consolidação das fraturas foi de três meses, o que está de acordo com Winquist (11-13) .As mesmas dificuldades desse autor para determinar a época exata da consolidação da fratura, sob o aspecto radiológico, foram as aqui encontradas. O tempo de consolidação não teve relação com o método de tratamento aberto ou fechado e sim com a presença de outras fraturas associadas, infecção e grau de cominuição. Em conseqüência do pequeno número de casos estudados, não foi possível uniformizar os dois grupos quanto a essas variáveis, para que se chegasse a uma conclusão estatística.
Há autores que afirmam ser o maior benefício do método fechado a baixa incidência de infecção(10), porém Leighton & co1.(7), em seu trabalho, tiveram dois casos de infecção tratados pelo método fechado, discordando que a incidência dessa complicação estaria relacionada com o método e que outros fatores (antibiótico profilático, tempo cirúrgico) teriam influências significativas.
A classificação de Winquist & Hansen(12) foi aqui escolhida pela sua simplicidade de avaliação do prognóstico quanto ao encurtamento, desvios angulares e rotacionais e pelo seu uso potencial quanto à indicação da utilização ou não de hastes com parafusos bloqueantes.
Os casos que apresentaram encurtamento e desvio rotacional eram, respectivamente, cominutiva grau III e fratura em espiral segundo Winquist. Para essas fraturas, a melhor indicação é o uso da haste associada a parafusos bloqueantes.
Quanto à mobilidade do joelho, dois casos apresentaram um arco de movimento menor que 120° após 12 meses. Em um dos casos, o paciente apresentava fratura de patela ipsolateral e, em outro, fratura de tíbia ipsolateral. Não foram observadas diferenças significativas em relação ao método de tratamento. A média para alcançar o arco de movimento total do joelho foi de 3,7 meses nos casos do método aberto e de 4,7 meses nos casos de tratamento pelo método fechado.
Em nenhum dos casos estudados, houve a necessidade do uso de tração ou de aparelhos gessados no pósoperatório e o tempo cirúrgico foi menor nos casos tratados a foco fechado, concordando com a literatura.
CONCLUSÔES
Na literatura, existe controvérsia quanto à real vantagem do método fechado sobre o aberto. Neste trabalho, apesar do pouco número de casos e da variedade em relação ao tipo de fratura e associação com outras fraturas, curva de aprendizagem do método, não encontramos grandes diferenças entre os dois métodos, embora existam potenciais vantagens no método fechado, como diminuição do tempo cirúrgico, menor sangramento e menor incidência de complicações importantes.
60: 13-20, 1968.
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