A freqüência cada vez maior com que ocorrem lesões vasculares associadas aos traumatismos dos membros motivou recentemente editorial chamando a atenção para a importância do diagnóstico precoce dessas lesões (1). É senso comum que a precocidade do diagnóstico é fundamental para o sucesso do tratamento das lesões traumáticas arteriais.
A questão da estabilização do esqueleto, quando as lesões arteriais estão associadas a fraturas ou luxações, tem sido objeto de considerável discussão, haven-do autores que propõem a fixação interna(6,7,9,10) e outros que advogam a tração esquelética ou qualquer método de contenção externa para a estabilização do esqueleto(2,4,8,11,12). Há ainda outros que baseiam a decisão de fixar ou não internamente as fraturas de acordo com o tempo decorrido entre a lesão arterial e seu reparo (5).
Em nosso serviço, temos adotado uma atitude conservadora em relação ao tratamento imediato das lesões músculo-esqueléticas, utilizando a tração esquelética ou os aparelhos gessados como método de estabilização.
O objetivo deste trabalho é relatar nossa experiência no que diz respeito ao pós-operatório imediato dos nossos pacientes e, por conseguinte, aos efeitos do método de estabilização sobre o reparo vascular.
CASUÍSTICA
Nossa experiência se baseia em 18 pacientes portadores de lesão arterial associada a fraturas ou luxações. Três pacientes tinham idade acima de 40 anos e os demais estavam na faixa entre os 18 e 38 anos. Quatro eram do sexo feminino; em 14, as lesões foram causadas por traumatismo de alta energia e a artéria mais freqüentemente lesada foi a poplítea em oito casos, seguida da umeral com seis. Em seis casos, as fraturas eram expostas, sendo que em três delas a exposição foi causada por projétil de arma de fogo. Os principais dados referentes aos 18 pacientes podem ser vistos na tabela 1.
A decisão quanto ao tratamento da lesão arterial, se por anastomose término-terminal ou se por interposição de enxerto de veia, bem como a necessidade de fasciotomia, ficou a cargo do cirurgião vascular responsável pelo caso. Coube também ao cirurgião vascular a resolução de proceder ou não à arteriografla antes do reparo vascular.
Após a reparação vascular, os pacientes com fraturas ou luxações comprometendo os membros superiores foram imobilizados com aparelho gessado axilopalmar, "pinça de confeiteiro" ou Velpeau, de acordo com a decisão do ortopedista envolvido no caso. Aqueles com trauma nos membros inferiores foram colocados em tração esquelética, sendo no calcâneo para as fraturas da tíbia e na tuberosidade anterior da tíbia para as fraturas do fêmur. Um paciente com luxação do joelho foi imobilizado em aparelho gessado cruropodálico.
Quatro pacientes tiveram infecção pós-operatória, mas em apenas um essa complicação comprometeu o reparo vascular e obrigou a amputação (tabela 1).
Uma vez ultrapassado o período pós-operatório imediato, decidiu-se se as fraturas deveriam continuar em tratamento conservador ou se, em razão de suas características próprias, deviam ser operadas. Quando a resolução foi pela redução aberta com fixação interna, esta foi executada no curso da 3ª semana pós-reparo vascular.
Em nenhum dos nossos casos, o método de estabilização do esqueleto influiu na evolução do reparo arterial e a manutenção da tração esquelética, nos casos comprometendo os membros inferiores, permitiu contínua avaliação do membro no período pós-operatório. Quandose colocou contenção externa por aparelhos gessados, estes foram confeccionados com cuidado especial para não provocar compressão.
DISCUSSÃO
O temor de que o esqueleto instável coloque em risco os reparos vasculares e o principal argumento usado pelos defensores da fixação interna das fraturas associadas às lesões arteriais. Contudo, Conolly(2), em trabalho experimental, demonstrou que os reparos vasculares não eram prejudicados pela aplicação de tração contínua. Por outro lado, a experiência relatada em situações de guerra (8,12) demonstrou que o índice de complicações era maior com a fixação interna. As razões para esse aumento de complicações estão relacionadas à eventual necessidade de se proceder a via de acesso diferente daquela usada para o reparo arterial, com o objetivo de se conseguir campo adequado para a fixação interna. O aumento do tempo operatório eleva o índice de infecção, em especial quando se trata de lesões abertas. A dissecção extensa pode interferir com importantes vias de circulação colateral; além disso, quanto maior o trauma cirúrgico, maior o edema pós-operatório e maior a dificuldade de retorno venoso.
Sem dúvida, o tempo decorrido entre a lesão e o reparo arterial deve ser levado em consideração quando da decisão do melhor método para estabilização do esqueleto. Não pudemos, por falta de dados confiáveis, analisar a variante tempo decorrido entre a lesão e o reparo arterial, mas acreditamos, dadas as características de nosso hospital, que muitas vezes os pacientes foram operados com algum retarde em relação ao que se considera como intervalo de tempo adequado, ou seja, quatro a seis horas após a ocorrência da lesão arterial.
Nossa experiência demonstrou que o uso de métodos conservadores no manejo das fraturas associadas às lesões arteriais não foi responsável por complicações em relação aos reparos arteriais. Não foi nosso objetivo avaliar a evolução a longo prazo das fraturas em si, mas, como regra geral, aquelas que exigiam tratamento cirúrgico por suas características próprias foram opera-das no curso da 3ª semana pós-reparo arterial.
Embora os fixadores externos representem uma alternativa para a estabilização do esqueleto na vigência de lesões vasculares associadas(5,10) , não temos ainda experiência com sua utilização nessa eventualidade.
Vale lembrar também que a utilização de fixadores externos, principalmente com traumatismos abertos, é mais comumente indicada nas fraturas de diáfise da tíbia, em que as lesões isoladas das artérias tibial anterior e tibial posterior são, na maioria das vezes, tratadas por ligadura do que por reparo.
Oito dos nossos pacientes apresentavam lesões de artéria poplítea e um evoluiu para amputação, provavelmente em função do retarde com que se procedeu à reparação vascular. A baixa incidência de amputação em lesões da artéria poplítea não está de acordo com a lite-(4,8,12) e isso provavelmente se deve ao pequeno número de casos de nossa série. Concluindo, pensamos que as fraturas do fêmur associadas às lesões de artéria femoral podem ser colocadas em tração esquelética, sem que isso represente risco para o reparo arterial; que o mesmo é aplicável a fraturas proximais da tíbia, sítio mais freqüente de lesões arteriais ao redor do joelho; e que as fraturas do úmero associadas às lesões da artéria umeral podem ser imobilizadas por contenção externa no pós-operatório imediato dos reparos arteriais.
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