Os nervos em geral podem ser comprimidos em sua passagem dentro de túneis, canais, arcadas formadas em origens musculares, hiatos, bandas fibrosas intramusculares e variações anatômicas. Também são comprimidos por tumores e cistos sinoviais quando passam perto de articulações. Seddon(18) definiu bem as possibilidades de compressão nervosa com a frase: o número de compressões nervosas ''parece estar limitado ao número de articulações do corpo, dos nervos que passam perto de-las, das patologias ou alterações anatômicas capazes de perturbar nervos por compressão e talvez por estiramento ou fricção".
As possibilidades de compressão de nervos são muitas; algumas delas são mais conhecidas por serem mais freqüentes, como a síndrome do canal do carpo e do tarso. Observamos que há tendência a menor divulgação de outras síndromes e dessa forma pretendemos descrever um tipo raro de compressão, a isolada do ramo motor do nervo ulnal. Shea& McClain (19) dividiram as compressões do nervo ulnal, conforme a síndrome determinada pelo nível de compressão. Quando esta ocorre no canal de Guyon, a alteração funcional é sensitiva e motora (tipo I); se houver compressão distal a este canal, poderá haver paralisação somente do ramo motor (tipo II) ou dos sensitivos (tipo III), isoladamente. Dessa forma, descreveremos uma compressão do tipo II.
ANATOMIA
O nervo ulnal penetra no punho em um túnel próprio com assoalho ósseo e um teto fibroso. O assoalho é formado pelo osso piramidal e o teto pelo ligamento volar do carpo. A parede lateral é constituída pela expansão do ligamento transverso carpiano. No lado medial, o osso pisiforme forma a outra parede. Esse túnel é conhecido como canal de Guyon* devido à sua descrição anatômica em 1861. Neste nível, o nervo ulnal já está dividido em dois ramos, um superficial, que é sensitivo, e um profundo, que é motor, geralmente envoltos por um epineuro único (fig. 1).
O ramo profundo após a entrada nesse túnel emite ramos motores para os músculos abdutor, oponente e flexor do dedo mínimo; a seguir, penetra num hiato, junto com a artéria ulnal, para atingir o espaço palmar profundo. Esse hiato é formado dorsalmente pelo ligamento piso-hamato e ventralmente por um arco de onde se originam os músculos flexor curto e abdutor do dedo mínimo. Esse hiato foi denominado hiato piso-hamato por Uriburo, Morchio & Marin(23), em 1976, e é um ponto de possível compressão nervosa (fig. 2).
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE
a) Dados da anamnese e do exame físico
O paciente N. A., do sexo masculino, 35 anos, branco, com mão dominante à direita, industriário, operador de máquina numa industria de lâmpadas, procurou auxilio médico após observar perda gradativa de força na mão direita. Referiu que a mão começou a ''afundar", não conseguindo estender completamente os dedos e após um ano do início das dificuldades já não conseguia nem mesmo assinar. Disse-nos que nunca sentiu dor. À inspeção, observamos paralisia e atrofia da musculatura intrínseca da mão, inervada pelo nervo ulnal, exceto os músculos da região hipotenar (abdutor do dedo mínimo - grau 5, oponente e flexor do dedo mínimo - grau 4). Negou qualquer trauma na região. O aspecto de sua mão, à primeira vista, sugeriu-nos a presença de urn tumor na região hipotenar (fig. 3). Entretanto, no exame físico, observamos a presença de mão com os de-dos anular e mínimo em garra, com paralisia dos músculos interósseos e adutor do polegar, esta última confirmada pelo sinal de Froment. Toda a musculatura extrínseca estava normal. Continuamos o exame físico com a pesquisa da sensibilidade, a qual se encontrava perfeitamente normal. Palpamos a região hipotenar e o paciente referiu discreta dor à palpação profunda, junto ao hâmulo do hamato e uma discreta sensação de choque à percussão do mesmo local. Os pulsos radial e ulnal, as-sim como a perfusão periférica, estavam normais. O teste de Allen foi negativo. Perguntamos ao paciente se no seu trabalho utilizava a região hipotenar como um martelo, batendo em ferramentas, ou se a mantinha por muitas horas apoiada. O mesmo respondeu-nos que não. Da mesma forma, negou qualquer tipo de trauma. Frente aos dados de anamnese e exame físico, concluímos tra-tar-se de paralisia do ramo profundo do nervo ulnal e indicamos a exploração cirúrgica.
b) Achados cirúrgicos
O paciente foi operado sob bloqueio axilar e hemostasia temporária com garrote pneumático. Utilizamos uma via de acesso em ziguezague ao nível do punho que foi estendida à região hipotenar longitudinalmente. Esta parte distal do acesso descreveu uma curva suave de concavidade lateral. Praticamos dissecção cuidadosa com o auxílio de uma lupa, abrimos o canal de Guyon em to-da a sua extensão, tendo o cuidado de isolar o ramo superficial do nervo ulnal e os ramos motores dos músculos hipotenares. Separamos esses ramos lateralmente e pudemos ver uma arcada espessa na origem dos músculos flexor e oponente do dedo mínimo (fig. 4), sob a qual penetrava o ramo profundo do nervo ulnal.
Seccionamos essa arcada e rebatemos os músculos medialmente. Para fazermos a documentação fotográfica, afastamos medialmente o ramo superficial do nervo ulnal. Encontramos o nervo comprimido entre a arcada fibrosa (lado ventral) e o assoalho osteoligamentar (lado dorsal) numa extensão de 8mm. Havia o aspecto de ampulheta, conferido pela área de estenose e intenso edema distal a essa zona (fig. 5).
Finalizando, seccionamos o epineuro longitudinalmente. Suturamos a pele e após o curativo imobilizamos o punho com uma goteira antebraquiopalmar. Consideramos haver uma variação da anatomia devido à origem mais proximal da arcada dos músculos hipotenares, cuja textura era fibrosa. Classificamos sua textura estabelecendo um paralelo às observações de Spinner(20) acerca da arcada proximal do supinador (arcada de Frohse).
c) Seguimento pós-operatório
A evolução foi sem intercorrências e o paciente foi encaminhado para fisioterapia três semanas após a cirurgia. Houve recuperação gradativa dos músculos paralisados. Na última revisão, feita um ano e dez meses após a cirurgia, encontramos a mão normal ao exame físico (fig. 6).
DISCUSSÃO
Julgamos válido apresentar o tratamento deste paciente por tratar-se de uma lesão rara. Paralisias isoladas do ramo motor do nervo ulnal correspondiam a 24 pacientes em 1969, em revisão feita por Shea & McClain(19). Na revisão de Monein(15), feita entre 1928 e 1990, esse número passou para 53 compressões do ramo profundo do nervo ulnal. Esse número é maior, pois encontramos alguns trabalhos não citados por esse autor (1-4,7,11,13-15,20,21,23) . O número exato não tem grande importância, pois nesses números estão englobadas as compressões de todas as etiologias, considerando-as sob um mesmo diagnóstico sindrômico.
Quando separamos as compressões por variações da anatomia, ou seja, compressões do nervo por um problema no seu trajeto, observamos uma queda muito grande nessa incidência. Mesmo assim, fica difícil ter idéia exata do número, pois em diversos trabalhos o tratamento foi clínico em alguns pacientes(1,3,8,16,25) .
Consideramos diferente a compressão por uma causa extrínseca das que ocorrem numa estenose ou na presença de uma arcada espessa no ponto de passagem de um nervo. No primeiro grupo, a compressão se instala pela presença de alguma estrutura estranha à anatomia local, enquanto no segundo o distúrbio que leva à alteração do nervo se deve à propria anatomia. A alteração anatômica age de forma insidiosa, através de microtraumatismos sobre o nervo no uso normal do membro superior. Pequenas variações na posição de uma arcada ou em sua textura podem ser causas de paralisias. Devemos ficar atentos a esse aspecto especial observado em nos-so paciente, pois a diferença anatômica pode ser sutil.
O trabalho de Comtet & col.(5) mostra bem esse aspecto, apesar de a compressão por eles observada ser mais distal. Hayes & col.(9) observaram a presença desse arco fibroso em dissecções, sugerindo haver a possibilidade de compressões nesse ponto por cistos ou subluxações na artrite reumatóide. Lotem & col., em 1973(12), já haviam comparado, num estudo anatômico, essa arcada da região hipotenar à arcada do músculo supinador, porém não fizeram distinção quanto à sua textura. Também não consideraram o espaço suficientemente fechado para provocar compressões, sem o auxílio de um fator externo. Entre as descrições anteriores, encontramos compressões entre as fibras da musculatura hipotenar e por vasos que cruzavam o nervo transversalmente (22), estreitamento sob o ligamento volar do carpo(19), músculo anormal (10,23) e compressão pelo hâmulo do hamato(6).
A descrição de Stern & Vice(21) faz referência a uma constrição por fibrose no "canal piso-hamato" e ao mesmo tempo refere-se a um hiato piso-hamato na legenda de uma fotografia.
Nesse aspecto, nossa descrição foi semelhante à de Chaise & Sedel(4), em seu quarto paciente, na qual referi-ram-se a uma brida fibrosa na origem do oponente e flexor do dedo mínimo que formava um canal extremamente fechado. Em nosso paciente, havia estenose e, ao invés de um hiato, encontramos um túnel de 8mm de extensão, conseqüência da origem mais proximal da arcada hipotenar (figs. 4 e 5).
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