Os defeitos de cobertura cutânea na extremidade distal da perna, tornozelo e retropé são lesões freqüentes e quase sempre de difícil tratamento. O subcutâneo é escasso e não há proteção muscular para as estruturas osteotendinosas e neurovasculares.
Vários métodos foram descritos e propostos para tratar tais lesões, como: retalhos pediculados à distân-(2,15), retalhos livres com técnicas de anastomoses vasculares microcirurgicas (1,5,7,13) e retalhos de rotação cutânea e/ou muscular (3,4,12,14) , entre outros, cada um com suas vantagens e desvantagens. As limitações desses métodos motivaram-nos a estudar e aplicar uma nova técnica. Os retalhos fasciocutâneos foram muito estudados na última década. Pontén(16) e Haertsch(10), em 1981, Ruyao Song & col. (17), em 1982, Gréco & col.(8) , em 1983, e Cormack & Lamberty(6), em 1984, descrevem as bases anatômicas desses retalhos. Já Yang Guofeng & col. (9), em 1982, descrevem o ''retalho chinês", que utiliza a artéria radial como pedículo. Zancolli (23), por sua vez, em 1986, descreve o retalho da interóssea posterior para cobertura das lesões do punho, mão e cotovelo. Retalhos da artéria ulnal também são descritos, porém menos difundidos, por sacrificar o principal eixo sangüíneo para a mão.
Yoshimura & col. (20), em 1983, num estudo preliminar, descrevem as bases anatômicas e aplicações clínicas do retalho peroneiro, ressaltando suas vantagens e indicações e utilizando-o como retalho livre, retalho em ilha com fluxo retrógrado ou fluxo direto, retalho osteocutâneo do perônio e retalho para monitorização da anastomose vascular no enxerto livre do perônio.
Este trabalho baseia-se na descrição anatômica e aplicação clínica do retalho fasciocutâneo peroneiro em ilha com fluxo retrógrado.
ANATOMIA
A artéria peroneira tem origem na fossa poplítea, dirige-se obliquamente em direção ao perônio e corre.
Com base nesses estudos, foram realizadas 11 cirurgias, no período de março de 1990 a agosto de 1992. A idade dos pacientes variou de cinco a 41 anos, com média de 21 anos. Oito são do sexo masculino e três, do feminino. Nove são brancos e dois, não brancos. Em seis casos, foi operado o lado direito e em cinco, o esquerdo; nenhum bilateral.
Dois pacientes apresentavam cicatrizes hipertróficas instáveis na superfície dos tendões de Aquiles (figs. 6A e 7A). Os demais apresentavam defeitos cutâneos agudos com exposições osteotendinosas, associadas ou não a lesões nessas estruturas. Todas as lesões eram localizadas na extremidade distal da perna, tornozelo e retropé (tabela 1). Das lesões agudas, quatro foram causadas em quedas de moto, três, por raios de roda de bicicleta ou moto, um, em acidente de automóvel, e outro, em máquina agrícola.
Encontramos fraturas do túber do calcâneo em três pacientes adultos, uma destas com arrancamento do tendão de Aquiles (caso 9). Uma criança apresentava epifisiolise do núcleo secundário de ossificação do calcâneo (caso 11). Outro paciente sofreu perda de substância óssea do maléolo lateral, sem comprometimento articular, tendo evoluído com osteomielite (caso 2). Dois, ainda, apresentavam deformidades em eqüino nos pés (figs. 4A e 6A).
Arteriografia foi exame pré-operatório de rotina, realizada em todos os pacientes, para certificar se a irrigação do pé dependia da arteria peroneira(11), situação rara que contra-indicaria o procedimento cirúrgico em questão. Outra contra-indicação para o método são as lesões prévias de pele e tecido subcutâneo a serem utilizados no retalho.
Os pacientes foram operados em decúbito ventral, sob garroteamento ao nível da coxa, após esvaziamento por elevação. A incisão da pele, subcutâneo e fáscia foi realizada na junção do terço médio com o distal do perônio, na superfície dos músculos peroneiros, local provável em que ocorre a emergência do ramo fasciocutâneo principal da artéria peroneira (figs. 3B e 4A). Afastando os bordos anterior e posterior da incisão, tal ramo - que irá formar o pedículo - pode ser localizado comfacilidade (fig. 4B).
Ampliando-se a incisão, outros ramos fasciocutâneos são expostos e o retalho pode ser demarcado sobre a pele. Pontos de reparo devem ser dados para evitar a clivagem entre o subcutâneo e a fáscia. Daí, o pedículo principal é seguido, através do septo, até o bordo posterior do perônio, o qual está em íntima relação com o periósteo, devendo a dissecção prosseguir com maior cui-dado até os vasos peroneiros. Ao descolar a origem do FPLH do perônio, os vasos peroneiros são expostos e a ligadura dos troncos vasculares é feita a 0,5cm proximal-mente ao pedículo.
Prossegue-se a dissecção do retalho com a liberação do seu lado posterior, evitando-se lesões do nervo sural e veia safena parva. O feixe vascular é então dissecado distalmente, coagulando-se os ramos com microcautério ou ligando-os até a emergência da artéria peroneira anterior e/ou da comunicante com a tibial posterior, em que se da o ponto de rotação (fig. 2B).
Por fim, o retalho pode ser rodado distalmente e colocado sobre a área receptora, através de um túnel no subcutâneo (figs. 4A e 5C) ou por incisão da pele, sempre procurando evitar tração excessiva ou compressão do pedículo.
Em nove pacientes, a área doadora foi fechada primariamente e, em dois (casos 1 e 6), necessitou-se de enxerto de pele parcial. O defeito cutâneo, por sua vez, foi totalmente coberto pelo retalho em sete casos e nos outros quatro a cobertura foi também completada com enxerto de pele parcial sobre tecido de granulação.
No pós-operatório, todos os pacientes foram imobilizados com tala de gesso, colocada na face anterior da perna e dorsal do pé, até a retirada dos pontos com duas semanas. Entretanto, nos casos em que se apresentavam outras lesões associadas, a imobilização foi mantida até a resolução destas.
RESULTADOS
Em todas as dissecções anatômicas e casos clínicos, encontramos o ramo fasciocutâneo principal na localização esperada, ou seja, próximo à junção do terço médio com o distal do perônio (figs. 2A, 3C e 4B).
Um segundo ramo, distal ao principal e menos calibroso, foi encontrado em 21 (87%) dissecções e dez (90,9%) cirurgias (fig. 2A). Em vários espécimes anatômicos, encontramos ramos fasciocutâneos proximalmente ao principal (um em sete e dois em três dissecções). Com esses ramos proximais, o comprimento total do pedículo em peças anatômicas de adultos - que foi de 13 a 18cm, com média de 16cm - foi aumentado para até 23cm, com o arco de rotação ultrapassando as extremidades dos pododáctilos (figs. 2C e D). No entanto, nos ca-sos operados, não houve necessidade de se incluir, no pedículo, ramos proximais ao principal.
Tanto nos casos clínicos quanto nas dissecções anatômicas de adultos, encontramos o ponto de rotação a cerca de 6,5cm proximalmente à extremidade do maléolo lateral, logo acima da sindesmose. Quanto à rede anastomótica distal, as artérias peroneiras anterior e posterior, bem como a comunicante com a tibial posterior, estavam presentes em todos os casos (fig. 2B).
Em todas as cirurgias, o comprimento dos pedículos foi suficiente e os retalhos (com tamanho variando de 2,5 a 4,5cm de largura por 4,0 a 8,0cm de comprimento), inteiramente viáveis, sem necessitar de tensão pedicular e não evoluindo com má perfusão ou necrose de bordos em nenhum caso (tabela 1).
Em um paciente, o tempo cirúrgico se prolongou, sendo necessária a retirada do garrote antes do término das dissecções. Com isso, houve aumento de volume do retalho e do membro, fato que impossibilitou a sutura do retalho e o fechamento primário da área doadora. Por isso, fez-se a reparação do retalho sobre a área receptora, sendo a sutura definitiva e a enxertia de pele parcial realizadas duas semanas depois. Apesar da boa evolução, o retalho persistiu com discreto aumento de volume (caso 1).
Conseguimos cobertura estável, com bons resultados estéticos e funcionais, em todos os casos clínicos, mesmo numa paciente em que a área receptora incluía parte do coxim de apoio plantar, na qual houve espessamento e queratinização da pele (fig. 5). Não ocorreram aderências às estruturas profundas, nem interferência ou ferimentos ao uso de calçados; porém, os retalhos se mantiveram com maior pilosidade do que a pele circundante (fig. 4D).
A morbidade na área doadora foi mínima, com melhor estética quando se fez sutura primária da ferida. Nesses casos, houve apenas discreta diminuição do diâmetro local da perna, a qual apresentou melhora com a evolução (figs. 4 e 5).
DISCUSSÃO
Acreditamos que o retalho peroneiro com fluxo retrógrado seja o ideal para a cobertura dos defeitos de pele - tanto na fase aguda quanto crônica - da porção distal da perna, tornozelo e retropé, inclusive em áreas de apoio plantar.
A pele usada é de boa qualidade e com características regionais (similar a pele perdida), facilitando, assim, a adaptação funcional. O subcutâneo, sendo fino, não requer emagrecimento, o que é causa de necrose da pe-(15). A não necessidade de anastomoses vasculares per-mite que o procedimento seja realizado por cirurgiões sem treinamento em técnicas microcirurgicas e sem instrumental especial e ainda com menor risco de insucesso.
Por não necessitar de colocar os membros em posições viciosas, o procedimento não requer imobilizações elaboradas (2,15) , possibilitando com isso seu emprego inclusive em crianças (casos 7 e 11) e em pacientes com contraturas articulares(20,21) , sendo o pós-operatório de fácil cuidado e bem tolerado.
O retalho peroneiro em ilha apresenta um longo pedículo vascular, podendo ser utilizado desde acima do joelho até o pé(20,21) . Em casos de lesões proximais, os vasos são ligados distalmente ao pedículo e o retalho rodado proximalmente, mantendo-se o fluxo direto. Nas lesões distais, como as do presente estudo, o procedimento é invertido (fig. 1 B).
A localização precisa dos ramos cutâneos da artéria peroneira sobre a pele da face lateral da perna (por marcação de pontos, usando um doppler) facilita o procedi-(20-22) , porém não é imprescíndivel, uma vez que, com base nas dissecções realizadas previamente, não tivemos dificuldades em encontrar tais ramos em nenhum dos pacientes que operamos (figs. 3B e C; 4A e B). Devido às dimensões das lesões de nossos pacientes, com o maior retalho medindo 4,5cm de largura por 8 ,0 cm de comprimento (fig. 6), não tivemos necessidade de incluir mais que um ramo arterial no pedículo em nenhum dos procedimentos cirúrgicos - alternativa que pode ser utilizada em casos de maior área a ser coberta, podendo ser preparados retalhos de até 14,0cm de largura por 16,5cm de comprimento(20,21) .
CONCLUSÕES
1) O retalho peroneiro com fluxo retrógrado é boa alternativa para a cobertura dos defeitos de pele na extremidade distal da perna, tornozelo e retropé, que são lesões freqüentes e de difícil tratamento.
2) Pode ser utilizado tanto na fase aguda quanto na crônica, inclusive em área de apoio plantar.
3) Retalhos para cobertura de áreas maiores podem ser preparados, com a inclusão de mais de um ramo da artéria peroneira no pedículo.
4) O retalho possui características cutâneas da região e há possibilidade de fechamento da área doadora por sutura primária, com melhores resultados estéticos e funcionais.
5) Por não necessitar de imobilizações elaboradas, o procedimento apresenta ampla aplicação clínica, podendo ainda ser realizado por cirurgiões sem treinamento em técnicas microcirurgicas.
6) O custo total do tratamento e baixo e o procedimento tem pouco risco de insucesso.
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