O tratamento da necrose isquêmica não traumática do quadril apresenta grandes dificuldades por acometer um grupo de pacientes relativamente jovens e ser freqüentemente bilateral. Esta é uma doença de caráter progressivo e, uma vez iniciada a necrose, a evolução se processa para o colapso da cabeça femoral e destruição articular (15).
Há visível tendência em nível mundial em optar-se por procedimentos que preservam a cabeça femoral e retardam a artroplastia total do quadril. Entre esses procedimentos, está a descompressão do centro da necrose(3,6,8,10,18,20,21), a osteotomia rotacional transtrocanteria na de Sugioka(15,19) e enxertos ósseos utilizando-se técnicas diversas(1,2,5,7,13,16).
Neste trabalho, procuramos analisar os resultados de um procedimento já difundido entre nós e publicado por Drumond e col.(4). O procedimento consiste no broqueamento progressivo da cabeça femoral necrótica e preenchimento por enxerto ilíaco autólogo corticoesponjoso. A revisão atual, com maior seguimento e número mais elevado de casos, permite avaliar mais adequadamente a eficácia e validade das indicações, bem como as restrições para seu uso.
Outros autores nacionais e estrangeiros têm usado métodos similares ao nosso com sucesso (14,17) . Uma versão do presente trabalho foi lida em Palm Beach, no 104th Meeting of the American Orthopaedic Association, tendo sido comentada favoravelmente pelo moderador D.S. Springfield e pelo comentador M. Bonfiglio.
MATERIAL
Foram operados 80 quadris em 64 pacientes portadores de necrose isquêmica idiopática dos quadris, de 1978 a 1990. O acometimento foi bilateral em 16 pacientes. O sexo masculino foi predominante, sendo observado em 64 quadris. A idade média foi de 34 anos, sendo o paciente mais jovem de 17 anos e o mais idoso de 55. O seguimento médio foi de cinco anos, sendo o mínimo de um ano e o máximo de 13. As etiologias predominantes das necroses foram o uso de cortisona e alcoolismo.
MÉTODO
A seleção dos pacientes portadores de necrose isquêmica para serem submetidos ao enxerto ósseo foi feita através dos critérios definidos por Marcus, Enneking & Massan (11) e posteriormente complementados pelos critérios de estadiamento de Steinberg & Steinberg(11). Os pacientes considerados para o procedimento foram principalmente aqueles dos estádios 2, 3 e 4, que juntos somaram 71 quadris. Apenas quatro pacientes pertenciam ao grupo 1, nos quais o diagnóstico extremamente precoce, em fase não sintomática, permitiu estabelecer a presença da doença. Os pacientes portadores de fases mais avançadas da doença raramente foram considerados para o enxerto ósseo, dando-se preferência à artroplastia total do quadril. Assim, nenhum paciente do estádio 6 e apenas quatro do estádio 5 foram indicados para enxerto ósseo. A tabela 1 mostra a classificação pré-operatória dos pacientes.
O procedimento cirúrgico consiste basicamente no broqueamento progressivo da cabeça femoral, por via trocanteriana, até o centro da necrose, e o uso de enxerto ósseo corticoesponjoso ilíaco, não vascularizado.
A técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios já fo-ram descritos com detalhes (4).
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Os pacientes foram avaliados pós-operatoriamente pelo método de Merle D'Aubigne-Postel (12). Dos 80 quadris avaliados, 55 foram considerados bons e excelentes (cerca de 68%) e 25, regulares e maus (cerca de 31 %) (tabela 2). No entanto, a avaliação dos resultados é mais significativa quando é feita em relação aos grupos de estadiamento pré-operatório (tabela 3). Basicamente, os melhores resultados são observados nos estádios 1 e 2 e os fracassos, nos estádios 3, 4 e 5. Nenhum caso do estádio 6 foi considerado adequado para o enxerto ósseo.
FATORES INFLUENCIANDO NEGATIVAMENTE OS RESULTADOS
Do ponto de vista clínico, dois fatores foram considerados importantes na determinação do fracasso do procedimento.
A idade dos pacientes foi um dos fatores críticos: todos os pacientes acima de 45 anos evoluiram mal, independente do estadiamento (fig. 3). O segundo fator foi a mobilidade articular: quadris com mobilidade articular limitada (fig. 4), em geral, evoluiram mal e cremos que esse dado deve ser supervalorizado ao se estadiar e indicar o enxerto ósseo.
Do ponto de vista radiológico, o acometimento amplo da cabeça femoral e a presença de osteoporose importante (fig. 5) foram fatores que influenciaram negativamente no resultado final do tratamento, mesmo quando não havia achatamento da cabeça femoral.
O método de estadiamento pré-operatório foi considerado de importância ao se prever urn resultado cirúrgico satisfatório. A utilização do procedimento em casos classificados nos estádios 4 e 5 é temerária e a indicação mais provável será a de artroplastia total do quadril. Cremos que a utilização de métodos mais modernos (9,17) na identificação do estádio da doença, como cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância magnética, deverá ajudar sobremaneira a seleção adequada de casos para o enxerto ósseo.
Os fatores que influenciaram negativamente os resultados são mostrados na tabela 4, juntamente com as complicacões.
COMPLICAÇÕES
As complicações não foram freqüentes (tabela 4). A complicação mais importante foi um caso de infecção (fig. 8) quando foi usado enxerto homólogo, produzindo mau resultado. O uso de enxertos homólogos em dois outros casos levou à reabsorção importante do enxerto e mau resultado (fig. 6). A tendência atual de nos-so serviço é usar somente enxerto autólogo.
Problemas técnicos, como broqueamento inadequado do centro da necrose e colocação imprópria do enxerto, foram observados em duas oportunidades (fig. 7). O uso do intensificador de imagens, ao invés do RX convencional, evita essas complicações.
Um caso de fratura subtrocanteriana após acidente automobilístico não prejudicou o resultado do enxerto ósseo.
COMENTÁRIOS
A utilização de enxertos ósseos visando tratar a necrose isquêmica do quadril tern sido foco de atenção de centros ortopédicos de todo mundo, pois atualmente pro-curam-se tratamentos que preservem a cabeça femoral.
Várias técnicas empregando enxerto ósseo têm sido relatadas. O acesso transtrocanteriano (2,14,16) é preferido ao direto transcapsular(15), pois agride menos a cabeça femoral e a articulação do quadril. O tipo de enxerto ósseo usado varia conforme os autores, mas há uma tendência a optar-se atualmente por enxerto esponjoso(4,5,17) de maior atividade osteogenética do que o cortical, preconizado por Bonfiglio e outros autores(2,5,11) .
Alguns centros(1,7,13) têm efetuado enxerto pediculado ou vascularizado, mas, além da complexidade dos procedimentos, os resultados ainda não permitem delinear uma vantagem sobre o enxerto não vascularizado.
O enxerto ósseo não vascularizado autólogo corticoesponjoso do ilíaco, quando comparado com outros procedimentos cirúrgicos que preservam a cabeça femoral, parece apresentar vantagens.
Em relação à descompressão do centro de necrose, difundida por Ficat e outros autores(3,6,8,10,15) , podemos hoje afirmar que os resultados são duvidosos, provavelmente pouco eficientes e certamente não duradouros. A osteotomia transtrocanteriana rotacional de Sugioka apresenta bons resultados nas mãos do autor. No entanto, os resultados não são duplicáveis por outros autores (15,17) , pois deixam muito a desejar. Os resultados obtidos por nós e por outros autores com o procedimento cirúrgico proposto são satisfatórios quando aplicados em casos mais precoces e com seleção adequada dos pacientes (figs. 1 e 2). Muitas vezes, não se consegue curar a doença, não se evitando colapso adicional da cabeça femoral, mas retarda-se o seu desenvolvimento e previne-se a rápida deformação da cabeça. Assim, mesmo que não possamos muitas vezes curar a doença, podemos retardá-la, permitindo que se adie uma futura artroplastia total do quadril.
Um dos pontos mais importantes na obtenção de resultados satisfatórios com o enxerto ósseo é a seleção adequada de pacientes. O presente trabalho mostra que clinicamente é preciso excluir pacientes de grupos etários mais elevados (acima de 45 anos) e com quadris semi-rí-gidos e que radiologicamente a presença de osteoporose e evidências de acometimento amplo da cabeça femoral indicam prováveis fracassos (figs. 3, 4, 5).
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