A face lateral do calcâneo apresenta, na junção de seu terço anterior com os dois terços posteriores, um pequeno acidente ósseo - tubérculo externo do calcâneo - que delimita dois canais por onde passam os tendõesfibulares.
Esse tubérculo - também conhecido como tubérculo dos peroneiros, tróclea do calcâneo ou processo troclear do calcâneo - funciona como ancoragem para as bainhas dos dois tendões referidos, exatamente no ponto em que estes sofrem uma deflexão, mudando sua orientação espacial e seu vetor de atuação de vertical para oblíquo. As "polias" que dão sustentação a essa mudança de direção, assegurando melhor desempenho e rendimento dos tendões fibulares, têm como assoalho os sulcos ósseos delimitados pelo tubérculo dos peroneiros(4) .
Apesar dessa função bastante bem definida, a presença do tubérculo dos peroneiros não é constante, estando ausente em 42% da população normal. Em aproximadamente 14% dos indivíduos, esse tubérculo é mal definido, aparecendo apenas como uma pequena crista; em 20%, é bem definido mas pouco exuberante; nos demais 24%, ele aparece como um verdadeiro tubérculo bem desenvolvido (1).
A associação da hipertrofia do tubérculo dos peroneiros com quadros dolorosos do retropé tem sido relata-da na literatura desde 1860, quando Hyrtl estabeleceu pela primeira vez a correlação(1).
O quadro doloroso mais freqüentemente associado à presença de um tubérculo dos peroneiros de tamanho exagerado é a tendinite do fibular curto. Acredita-se que, por deslocar inferior e posteriormente o tendão do fibular curto, o tubérculo dos peroneiros exagerado exerça tensão superior àquela considerada como neutra sobre este tendão, exatamente no ponto crítico em que ocorre a mudança do momento de força, favorecendo o aparecimento de quadros inflamatórios locais(1,2,5,6) .
RELATO DO CASO
R.K., 13a, masculino, branco, estudante, procurou atendimento médico em virtude do aparecimento de dor na face lateral de ambos os calcanhares relacionada com o uso de calçados que comprimiam uma massa surgida nessa área. O surgimento e crescimento dessas massas foram observados nos últimos dois anos.
O exame clínico mostrou presença de abaulamento na face lateral dos calcanhares, zona na qual havia hiperqueratose e hipercromia da pele (fig. 1). A palpação revelou aumento de volume dos tecidos moles, que recobriam massa de consistência óssea de aproximadamente 8mm de diâmetro, aderida à face lateral do calcâneo.
O estudo radiográfico mostrou presença de tuberculos dos peroneiros hipertrofiados bilateralmente e presença de linhas fisárias bastante evidentes (fig. 2).
Instituiu-se tratamento conservador com medidas físicas locais e antiinflamatórias não hormonais sistêmicas, obtendo-se melhora da sintomatologia dolorosa. A massa, no entanto, continuou a apresentar crescimento lento e, após algumas semanas de terminada a terapia instituída, recrudesceram os sintomas.
Indicamos o tratamento cirúrgico objetivando ressecar ambos os tubérculos peroneiros, bem como as linhas fisárias identificadas ao RX. Era nosso objetivo pré-ope-ratório manter a posição basal dos tubérculos, a fim de que eles continuassem a exercer suas funções, evitando a instabilização da região dos tendões fibulares.
Este objetivo foi plenamente atingido no ato cirúrgico, tendo sido removidas as trócleas através das Iinhas fisárias (fig. 3). A avaliação regional intra-operatória não detectou qualquer anomalia das bainhas ou dos tendões fibulares que justificasse qualquer intervenção sobre estas estruturas. Após o fechamento normal da ferida cirúrgica, aplicou-se curativo gessado, que permaneceu por 15 dias protegendo a zona operada.
DISCUSSÃO
A prática diária e os relatos da literatura apontam para o trauma como principal agente etiológico dos quadros dolorosos da face lateral do tornozelo e pé.
As entorses de tornozelo, acompanhadas ou não de fraturas do maléolo lateral, os traumas diretos e as fraturas de calcâneo com desarranjo da superfície da face lateral desse osso estão entre as causas etiológicas mais frequentes das tendinites dos fibulares.
Dentre as tendinites primárias dos fibulares, atribuíveis a causas locais, destaca-se a devida à presença de os peroneum (3), ossículo acessório que se aloja no parênquima do tendão do fibular longo e, por produzir aumento de volume localizado, é capaz de desencadear quadro doloroso.
Dentre as causas secundárias, a artrite reumatóide deve ser lembrada como causadora de tendinites, na presença de sintomatologia dolorosa na região do tubérculo dos peroneiros(1).
As presenças de pseudotumor dos tendões fibulares ou de hipertrofia da tróclea do calcâneo também são consideradas fatores desencadeantes de tenossinovites.
No caso relatado, não foram encontrados antecedentes traumáticos e inflamatórios nos tendões fibulares, mas somente um tubérculo dos peroneiros bilateralmente doloroso, com a presença de linha fisária confirmando uma etiologia congênita.
O relato deste caso reveste-se de importância por trazer à luz uma causa pouco freqüente de dor no retropé de crianças e que deve ser lembrada sempre que se bus-car esclarecimento etiológico de quadro de talalgia.
Parvin, R.W. & Ford, L. T.: Stenosing tenosynovitis of the common peroneal tendon sheath. Report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 38:1352-1357, 1956.
Pierson, J.L. & Inglis, A. E.: Stenosing tenosynovitis of the peroneus longus tendon associated with hypertrophy of the peroneal tubercle and an os peroneum. J Bone Joint Surg [Am] 74:440-442, 1992.
Testut, L. & Jacob, O.: Tratado de anatomia topográfica com aplicações médico-cirúrgicas, 8ª ed., Barcelona, Salvat, 1979. Tomo 2.
Trevino, S., Gould, N. & Korson, R.: Surgical treatment of stenosing tenosynovitis at the ankle. Foot Ankle 2: 37-45, 1981.
Webster, F. S.: Peroneal tenosynovitis with pseudotumor. J Bone Joint Surg [Am] 50: 153-157, 1968.
