Há muita controvérsia em relação ao tratamento das fraturas do calcâneo, sendo utilizados diferentes métodos terapêuticos. Todos os autores concordam quanto ao tratamento das fraturas extra-articulares, porém não existe consenso quanto ao tratamento das fraturas intra-articulares(1,16-19) . As opiniões diferem não só na escolha entre métodos fechados e abertos, mas também sobre se realmente é necessária a redução da fratura(4,5,20,25,27).
Uma comparação direta dos diferentes tipos de tra tamento é muito difícil, devido à utilização de diversos sistemas de classificação(28) e avaliação dos resultados(23). Independentemente do tratamento ser conservador ou cirúrgico (redução aberta ou artrodese), considerável proporção de pacientes continua a ter dor e incapacidade funcional(23).
Apesar de algumas revisões a longo prazo do tratamento conservador terem sido publicadas(17,24) , é impossível saber qual o tipo de fratura examinada e o tempo transcorrido após a lesão. Muitos pacientes incluídos nessas revisões foram examinados apenas um ou dois anos após a lesão, quando o processo de recuperação ainda está ocorrendo(12,18,23,24).
A despeito do relato de resultados insatisfatórios após o tratamento conservador(9,17,28) , uma observação freqüente refere-se a que estes pacientes raramente retornam para tratamento ulterior, após o tratamento inicial(23).
Com estas considerações em mente, realizamos uma análise de resultados, a longo prazo, das fraturas intraarticulares do calcâneo.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram revistos 56 prontuários de pacientes portadores de fratura do calcâneo tratados no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo no período de 1972 a 1986. Submeteram-se a questionário, avaliação clínica e radiográfica 21 pacientes com 25 fraturas intra-articulares do calcâneo; 35 pacientes foram excluídos do estudo (tabela 1).
A faixa etária desses 21 pacientes, à época da fratura, variou de 14 a 70 anos, com média de 41 anos. Oito pacientes eram do sexo feminino e 13, do masculino. O mecanismo de fratura mais comum foi o impacto direto e os agentes causais: queda de altura (19 casos) e acidente automobilístico (dois casos). Houve 17 fraturas do calcâneo esquerdo e oito do direito, sendo quatro bilaterais.
Como as fraturas do calcâneo são freqüentemente causadas por trauma violento, e comum a associação de outras 1esões(7,15,18) . Dos 21 pacientes reavaliados, nove apresentavam lesões associadas, sendo mais comuns as fraturas da coluna e da tíbia (tabela 2).
As fraturas foram classificadas segundo Essex- Lopresti(11) - fraturas que atingem a subtalar (figura 1). A distribuiçã dos pacientes segundo essa classificação é mostrada na tabela 3.
O exame radiográfico incluiu incidências lateral e axial do calcâneo e ântero-posterior do tornozelo.
O tratamento instituido em 11 fraturas (dois tipo I, dois tipo II, cinco tipo III e dois tipo IV) foi imobilização gessada por um tempo médio de seis a oito semanas, seguida de fisioterapia. Em nove fraturas (cinco tipo III e quatro tipo IV), utilizou-se tração transesquelética por 21 dias, seguida de imobilização gessada por mais três semanas e fisioterapia. Em cinco fraturas (todas tipo II), foi realizada redução percutânea com fio de Steinmann - técnica de Essex-Lopresti (figura 2). Em todos os pacientes, a carga total só foi permitida após 12 semanas. O follow-up variou de três a 16 anos, com média de 8,2 anos.
A performance dos pacientes foi avaliada através de dados subjetivos informados pelo paciente e dados objetivos, obtidos pelo exame físico. Questionou-se sobre o retorno ao trabalho e o padrão de marcha, que foi classificado em normal, claudicante ocasional e claudicante doloroso. Foram avaliadas as deformidades dos pés e graduadas em leve, moderada e grave. A habilidade funcional foi avaliada através da aptidão para ficar na ponta dos pés, saltar, correr e subir ladeiras, sintomas em piso irregular e hipotrofia da panturrilha. A mobilidade articular do tornozelo e subtalar foi avaliada clinicamente através de testes manuais e subdividida em: normal, restrição do movimento e bloqueio total, com ou sem dor. O exame radiográfico incluiu as mesmas incidências do exame inicial.
O critério de avaliação foi semelhante ao usado por Rowe (24), modificado por Pozo(22) (quadro 1).
RESULTADOS
Retorno ao trabalho - Onze pacientes (52%) retornararn ao trabalho anterior, num período médio de 8,4 meses (mínimo de três e máximo de 24 meses). Quatro pacientes não conseguiram recuperar o mesmo nível de atividade anterior à fratura. Nos seis casos restantes (28%) que não trabalhavam (quatro aposentados e dois estudantes), quatro retornaram às atividades da vida diária e lazer normais.
Marcha - A maioria dos pacientes (62%) readquiriu marcha normal sem nenhum desconforto num prazo médio de dois anos. Cinco pacientes (24%) apresentavam claudicação ocasional aos grandes esforços, mas nenhum deles necessitava de bengala ou muleta. Marcha dolorosa com significante déficit na performance foi encontrada em três pacientes (14%). Habilidade funcional - Apenas um paciente (5%) apresentou incapacidade funcional significativa, não estando apto para nenhuma das quatro provas. Quinze pacientes (71%) apresentaram bom desempenho. Cinco pacientes (24%) apresentaram desempenho intermediário nas provas, sem trazer prejuízo para as atividades normais. Quatorze (66%) apresentaram algum desconforto em piso irregular. Dezesseis pacientes (76%) apresentaram hipotrofia da panturrilha.
Aspecto clínico do pé - Dos 25 pés fraturados, ape-nasquatro(16%) não apresentavam nenhuma deformidade. Todas as deformidades encontradas eram de caráter leve (figura 3), exceto em cinco pacientes com alargamento do calcâneo de intensidade moderada (tabela 4).
Mobilidade articular - Sete pés (28%) apresentavam articulação subtalar sem limitação dos movimentos. Seis pés (24%) encontravam-se com a subtalar totalmente bloqueada, sem dor. Doze pés (48%) mostraram restrição dos movimentos da subtalar, sendo que dois tinham dor à mobilização. Diminuição da mobilidade do tornozelo foi encontrada em quatro pacientes (16%).
Radiografia - Encontramos alterações degenerativas ao nível da subtalar em todas as radiografias examinadas. Em 80% dos pés havia alteração do ângulo de Böhler (figura 4).
Avaliação -Segundo o critério utilizado, 14 pacientes (66%) obtiveram bom resultado, em quatro pacientes (19%) o resultado foi considerado regular e em três pacientes (15%) o resultado foi mau. De acordo com a classificação adotada, as fraturas tipo I e II tiveram melhor resultado. Dos três pacientes com mau resultado, dois eram do tipo III e um do tipo IV.
DISCUSSÃO
Esta série, apesar do pequeno número de casos, é comparável a outros estudos de pacientes portadores de fraturas intra-articulates do calcâneo tratadas conservadoramente(2-4,8,23,25,27) . Análise comparativa mostra que nossos pacientes são representativos em termos de sexo, idade e causa da fratura.
Dois terços dos pacientes levaram mais de dois anos para alcançarem recuperação máxima. Objetivamente, 66% dos pacientes tiveram bom resultado, retornando ao trabalho num prazo médio de 8,4 meses. Os sintomas, quando presentes, eram mínimos e a habilidade funcional, apesar de pouco reduzida, permitiu uma vida normal, sem limitações.
Os três pacientes com mau resultado mostravam incapacidade funcional e sintomas dolorosos. Em um caso foi realizada artrodese tríplice e, no outro, uma descompressão lateral segundo a técnica descrita por Ibister(15).
Um dos pacientes com mau resultado foi assim considerado por ter desenvolvido osteomielite do calcâneo. Este paciente fora tratado com tração transesquelética no calcâneo. O risco desta grave complicação em conseqüência da tração é grande: Böhler(8), em 71 casos tratados por tração, relata oito infecções (11%); Aars & (1) reportam 30 infecções em 98 pacientes (30%). Por essa razão, desaconselhamos o uso da tração contínua no tratamento das fraturas intra-articulates do calcâneo. No caso de deformidade grosseira, acreditamos que os melhores resultados sejam obtidos com redução incruenta sob anestesia e imobilização gessada. Pozo(22) preconiza movimentação precoce sem se importar com a redução e contra-indica o uso de gesso. Acreditamos que essa conduta poderia levar a deformidades grosseiras de difícil tratamento. No nosso estudo, um curto período de imobilização não proporcionou rigidez dolorosa das articulações do tornozelo e pé.
Consideramos a técnica de Essex-Lopresti(11), (redução percutânea com fio de Steinmann) urn método de tratamento conservador. Nas fraturas em língua com grandes fragmentos, essa técnica mostrou-se útil, pois proporcionou boa redução morfológica do pé.
A técnica de artrodese imediata (subtalar e tríplice) tem seus defensores(10,13,14,21,26) . Trata-se de um procedimento complexo e os resultados são comparáveis àqueles obtidos com o tratamento conservador(18). Acreditamos, como Reich(23), que a artrodese esteja indicada no tratamento tardio, em caso de mau resultado do tratamento conservador, em pacientes que apresentem dor aos movimentos de pronossupinação e que não melhorem nos dois primeiros anos de evolução. Devemos diferenciar a dor oriunda da subtalar daquela que se origina da compressão dos fibulares.
Em relação à redução cruenta, acreditamos, como Jarvholm (16), que, com qualquer via de acesso, é muito difícil a redução perfeita da complexa anatomia da superfície articular do calcâneo, expondo o paciente aos riscos de uma cirurgia aberta. Acreditamos que o uso da tomografia computadorizada, associada aos exames radiográficos atuais, possa trazer melhor conhecimento da anatomia patológica dessas fraturas, contribuindo efetivamente no seu tratamento.
CONCLUSÕES
1) A alta percentagem de resultados satisfatórios com mínima possibilidade de complicações demonstra a validade do tratamento conservador das fraturas intraarticulares do calcâneo.
2) Não notamos correlação entre alterações radiográficas degenerativas da subtalar e os sintomas. 3) O grau de rigidez subtalar não se correlaciona direta ou indiretamente com o grau de incapacidade. 4) A maioria dos pacientes obtém recuperação máxima em torno de dois a três anos.
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